Канадское педиатрическое общество дает разрешение на печать отдельных копий этого документа с нашего веб-сайта. Чтобы получить разрешение на перепечатку или воспроизведение нескольких копий, ознакомьтесь с нашей политикой авторских прав.

Совместное заявление с Колледжем семейных врачей Канады

Главный автор (ы)

Юджин Нг, Аманда Д. Лоуи, Комитет по плодам и новорожденным

Paediatr Child Health 2018, 23 (6): 394– 397.

Abstract

Новорожденные подвержены риску кровотечения из-за дефицита витамина K (VKDB), вызванного недостаточным пренатальным хранением и дефицитом витамина K в грудном молоке. Систематический обзор имеющихся на сегодняшний день данных позволяет предположить, что однократная внутримышечная (IM) инъекция витамина K при рождении эффективно предотвращает ВКДБ. Текущие научные данные показывают, что однократные или многократные дозы перорального (PO) витамина K менее эффективны, чем витамин K, вводимый внутримышечно, в предотвращении ВКДБ. Канадское педиатрическое общество и Колледж семейных врачей Канады рекомендуют рутинное внутримышечное введение разовой дозы витамина К при 0.Всем новорожденным от 5 мг до 1,0 мг. Введение витамина K перорально (2,0 мг при рождении, повторяется в возрасте от 2 до 4 и от 6 до 8 недель) следует ограничивать новорожденным, родители которых не принимают витамин K внутримышечно. риск ВКДБ при выборе такого режима. Текущих данных недостаточно, чтобы рекомендовать рутинное внутривенное введение витамина К недоношенным новорожденным, находящимся в отделении интенсивной терапии.

Ключевые слова: HDNB; Новорожденный; Профилактика; Витамин К; VKDB

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Геморрагическая болезнь новорожденных (HDNB) была впервые идентифицирована более века назад ^[1] и проявляется как неожиданное кровотечение, часто с желудочно-кишечным кровотечением, экхимозом и, во многих случаях, внутричерепным кровоизлиянием.У новорожденных ГБНБ обычно вызывается дефицитом витамина К из-за недостаточного пренатального накопления витамина К в сочетании с недостаточным содержанием витамина К в грудном молоке. Были классифицированы три типа кровотечений, вызванных недостаточностью витамина К (ВКДБ): раннее начало (возникающее в первые 24 часа после родов), классическое (происходящее на 2-7 день) и позднее начало (в период от 2 до 12 недель и до 6 лет). месяцев возраста). Ранняя ВКДБ обычно ассоциируется с приемом лекарств для беременных, которые подавляют активность витамина К, например, противоэпилептических.Классический VKDB связан с низким потреблением витамина K, а поздний VKDB — с хронической мальабсорбцией и низким потреблением витамина K ^[2] .

С 1961 года Американская академия педиатрии (AAP) рекомендовала вводить однократную дозу витамина K от 0,5 до 1,0 мг внутримышечно (IM) всем новорожденным вскоре после рождения, чтобы предотвратить появление VKDB ^[3] . Канадское педиатрическое общество (CPS) рекомендовало подобное профилактическое лечение с 1988 года, но также предложило 2.Приемлемой альтернативой была доза 0 мг перорального (PO) витамина К, введенная в течение 6 часов после рождения, затем повторенная через 2–4 недели и в возрасте от 6 до 8 недель. ^{[4] [5]} .

AAP продолжает выступать за использование витамина К внутримышечно только для всех новорожденных. Их рекомендация основана на обзоре систем эпиднадзора в четырех странах (Австралия, Германия, Нидерланды и Швейцария), который показал, что введение витамина K перорально менее эффективно, чем внутримышечное введение, и может быть связано с более высокой частотой неудач ^[6] .Кроме того, обзор 1993 года, проведенный Специальной рабочей группой AAP по витамину K, эффективно развеял опасения, что внутримышечное введение витамина K было связано с детскими раками, такими как лейкемия ^[7] .

Один недавний обзор практики подтвердил, что рутинное введение витамина К внутримышечно при рождении эффективно предотвращает появление VKDB ^[8] . Однако, хотя клинические решения всегда должны основываться на наилучших имеющихся доказательствах, необходимо также учитывать возможность нанесения вреда младенцу.Хотя не сообщалось о каких-либо серьезных осложнениях после 420 000 инъекций витамина К новорожденным ^[9] , психологические последствия процедурной боли для младенцев (и родителей) неизвестны. Боль, испытываемая в неонатальном периоде, может иметь долгосрочные последствия ^{[10] [11]} . Преимущества рутинного введения витамина К были продемонстрированы исторически, но наиболее эффективный способ доставки еще предстоит полностью определить ^[12] . Поддерживая путь перорального введения витамина К и формулировку, предназначенную для парентерального применения, рекомендации CPS 1988 г. были направлены на обеспечение всех очевидных преимуществ витамина К для новорожденных без причинения ненужной боли ^{[4] [13]} .Сегодня клиницисты более чем когда-либо осведомлены о потенциальных пагубных последствиях раннего воздействия боли и необходимости стратегий, которые минимизируют процедурную боль у новорожденных ^[14] .

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ РАННЕГО И КЛАССИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ВИТАМИНА K (VKDB)

Для предотвращения раннего VKDB, CPS ранее рекомендовал назначать PO витамин K беременным женщинам, принимающим лекарства, особенно противоэпилептические, которые ухудшают метаболизм витамина K [4] ^{[4] . Однако систематический обзор литературы по применению противоэпилептических препаратов во время беременности, опубликованный Американской академией неврологии, опубликованный в 2009 году, пришел к выводу, что доказательств недостаточно для поддержки приема добавок витамина К на последних неделях беременности для снижения риска VKDB [15]. .}

Классический ВКДБ редко встречается у новорожденных, получавших парентерально витамин К при рождении ^[12] . В двух клинических испытаниях, проведенных в 1960-х гг. ^{[8] [16]} , сравнивали различные дозы витамина К внутримышечно без профилактики с классическими показателями ВКДБ. Их результаты ясно продемонстрировали, что профилактика витамином К эффективно снижает ВКДБ любой степени тяжести в первую неделю жизни ^{[17] [18]} .

ПРОФИЛАКТИКА ПОЗДНЕГО VKDB

Позднее (от 2 до 12 недель и до 6 месяцев) VKDB, которое встречается почти исключительно у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, является серьезным заболеванием, которое проявляется преимущественно внутричерепным кровоизлиянием ^[2] .На сегодняшний день ни одно клиническое испытание не оценило влияние витамина К на позднюю ВКДБ. Эпидемиологические исследования, проведенные в ряде стран, показывают, что заболеваемость поздним ВКБ значительно снизилась благодаря реализации программ профилактики витамином К. PO витамин K, по-видимому, менее эффективен, однако с более высокой частотой неудач по сравнению с IM витамином K ^{[6] [19] — [21]} .

В странах, где пероральное введение было основной формой профилактики, частота поздних ВКДБ варьировала: от 1.6 на 100 000 младенцев (в Великобритании), 1,9 (Япония), 5,1 (Швеция) до 6,4 (Швейцария) ^{[19] — [22]} . Некоторые из этих младенцев также могли иметь сопутствующие заболевания, влияющие на метаболизм витамина К ^[23] . Однако, в то время как истинную частоту неэффективности витамина К нельзя рассчитать, если основано в первую очередь на опросах и исследованиях, одно исследование из Германии ^[19] оценило частоту поздних случаев ВКДБ — несмотря на профилактику ПО — в 1,4 случая на 100 000 младенцев.Эта частота неудач после однократного введения перорально, по сравнению с частотой 0,25 на 100 000 младенцев после внутримышечного введения. Аналогичное исследование, проведенное в Великобритании ^[20] , показало частоту неудач 0,42 на 100 000 младенцев после введения однократной дозы витамина К. Относительный риск ВКДБ при сравнении перорального и внутримышечного введения витамина К в этих двух исследованиях составлял 28,75 (95% ДИ 1,64–503,45) и 5,97 (95% ДИ 0,54–65,82), соответственно ^{[19] [20]} .

В Канаде конкретная частота поздней ВКДБ после перорального или внутримышечного введения витамина К остается неизвестной.Отчеты Канадской программы педиатрического надзора (CPSP) в период с 1997 по 2000 год подтвердили пять случаев поздней ВКДБ, в том числе одного ребенка, не получавшего витамина К, и двух, которые получали витамин К PO, что дает оценочную заболеваемость от 1 на 140 000 до 170 000 рождений ^{[ 24]} .

Без адекватного потребления витамина К индуцированный белок (PIVKA-II) становится измеримым в крови. Этот белок исчезает к пятому дню жизни после перорального введения 1,0 мг витамина К при рождении ^[25] , и, по-видимому, нет разницы в этих уровнях к 5-му дню, независимо от того, вводили ли витамин К перорально или внутримышечно ^[26] .Однако в возрасте от 4 до 6 недель биохимические признаки дефицита витамина K (анализ витамина K1, некарбоксилированный протромбин) наблюдались почти у 19% младенцев, которые получали 2,0 мг витамина K перорально при рождении; для сравнения, только у 5,5% младенцев, получавших 1,0 мг в / м, наблюдались биохимические признаки дефицита витамина К ^[27] . Состав смешанных мицелл для пероральной доставки витамина К может лучше всасываться, но одно исследование показало, что более высокая частота дефицита витамина К имела место, когда витамин доставлялся перорально, даже в этом составе, по сравнению с внутримышечной доставкой ^[28] .Общим ограничением этих исследований является слабая клиническая корреляция между биохимическими показателями и аномальным кровотечением у младенцев.

Таким образом, сообщаемые успехи использования перорально витамина К для профилактики у новорожденных ^[29] последовательно перевешиваются данными, подтверждающими предпочтение внутримышечного введения витамина К у новорожденных. Причины дополнительных преимуществ доставки мгновенных сообщений неясны, но могут относиться к лучшему хранилищу и медленному выпуску. Поскольку риск позднего ВКБП наиболее высок у младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании, было высказано предположение, что введение PO витамина К кормящим матерям может быть полезным ^{[30] [31]} .Одно исследование, проведенное в Дании, показало, что программа еженедельного приема PO витамина K для младенцев до достижения ими возраста 3 месяцев снижает частоту поздних VKDB по сравнению с однократной пероральной дозой ^[32] . Однако повторный режим приема пероральных доз может оказаться непрактичным из-за более низкой комплаентности пациента ^[33] . Одно эпидемиологическое исследование, в которое вошли Австралия, Германия, Нидерланды и Швейцария, подтвердило, что три дозы перорально 1 мг витамина К были менее эффективны, чем профилактика витамином К внутримышечно у новорожденных, хотя суточная доза перорально 25 мкг (с 1 по 13 неделю). ) после начальной пероральной дозы 1 мг может быть столь же эффективным. ^[6] .

Важно отметить, что инъекционный витамин К не полностью защищает младенцев от ВКДБ, особенно если они находятся на грудном вскармливании и их пероральное потребление витамина К низкое. ^[34] . Медицинские работники должны учитывать возможность дефицита витамина К на ранней стадии при оценке любого случая кровотечения, которое происходит в первые шесть месяцев жизни. При необходимости следует назначить соответствующую терапию витамином К.

Большое количество новорожденных, необходимое для проведения серьезного проспективного исследования, сравнивающего эффективность в / м и перорального приема витамина К (с повторными дозами и без них), делает маловероятным проведение такого исследования.Кроме того, учитывая более высокий риск позднего ВКБП после однократного перорального введения витамина К в послеродовой период по сравнению с витамином К, вводимым внутримышечно, и 50% вероятность того, что у младенцев с поздним ВКДБ возникнет серьезное внутричерепное кровоизлияние ^[27] , Доставка витамина К внутримышечным путем представляется разумной. Повторные дозы перорально следует назначать младенцам, родители которых отказываются от введения витамина К при рождении.

ПРОФИЛАКТИКА ВИТАМИНА K ДЛЯ НЕДОРОЧЕННЫХ МЛАДЕНЦЕВ

Недоношенные дети подвергаются более высокому риску развития ВКДБ из-за незрелости печени, отсроченной колонизации кишечника микрофлорой и других факторов.Однако рекомендации по профилактике витамином К при рождении для недоношенных детей широко различаются с точки зрения дозировки и способов введения ^[35] , и нет достаточных доказательств в поддержку какой-либо одной клинической практики.

Некоторые центры вводят витамин К внутривенно (IV) недоношенным детям, проходящим интенсивную терапию, чтобы избежать боли, причиняемой инъекцией. В одном небольшом исследовании с участием 14 недоношенных новорожденных ^[36] , однократная доза 0,3 мг / кг ± 0,1 мг / кг витамина К внутривенно достигла уровней в плазме через 24 и 120 часов, аналогичных тем, которые были достигнуты при дозах 1 перорально или внутримышечно.5 мг ^[37] .

В одном клиническом исследовании ^[38] недоношенные дети, рожденные менее 32 недель гестации, были рандомизированы для получения однократной дозы витамина К при рождении 0,5 мг внутримышечно, или 0,2 мг внутримышечно, или 0,2 мг внутривенно. Биохимические показатели статуса витамина К измеряли при рождении, через 5 дней и через 2 недели после достижения полного энтерального питания (> 150 мл / кг / день). Уровни витамина K1 в сыворотке были выше физиологической нормы для всех младенцев на 5 день. К 25 дню уровни витамина K1 в сыворотке снизились у всех младенцев, но значительно больше у тех, кто получал витамин K внутривенно при рождении.Фармакокинетические различия могут быть связаны с отсутствием длительного высвобождения витамина К из мышечных депо после внутривенного введения, что приводит к более целесообразному клиренсу.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Канадское педиатрическое общество продолжает рекомендовать рутинное введение витамина К новорожденным, предпочтительно внутримышечно, для предотвращения кровотечений, вызванных дефицитом витамина К (VKDB).

Введение одной дозы витамина К внутримышечно (в / м) (0,5 мг для младенцев с массой тела ≤1 500 г или 1.0 мг для младенцев с массой тела> 1500 г) в плановом порядке всем новорожденным в течение первых 6 часов после родов и после начальной стабилизации и соответствующего взаимодействия матери и новорожденного теперь является рекомендуемой передовой практикой.

Также рекомендуется применять стратегии, которые сводят к минимуму процедурную боль, связанную с внутримышечными инъекциями, для всех новорожденных.

Родителям, которые отказываются от инъекций, рекомендуется проконсультироваться с VKDB о серьезных рисках для здоровья. Если они все еще уменьшаются, медицинские работники должны рекомендовать пероральную дозу 2.0 мг витамина К во время первого кормления, которое следует повторить в возрасте от 2 до 4 и от 6 до 8 недель.

Медицинские работники должны сообщить родителям, что:

• PO витамин K менее эффективен, чем IM витамин K для предотвращения VKDB
• Важно убедиться, что их ребенок получает все последующие дозы, и
• Их ребенок остается в группе риска развитие позднего ВКДБ (потенциально с внутричерепным кровоизлиянием), несмотря на использование парентеральной формы витамина К для перорального введения, которая является единственной альтернативной лекарственной формой, доступной в настоящее время.

Для недоношенных новорожденных, находящихся в отделении интенсивной терапии, ограниченные данные предполагают, что однократная внутривенная доза 0,2 мг при рождении может быть не такой защитной от поздней ВКБ, как доза витамина К 0,2 или 0,5 мг, вводимая внутримышечно. Таким образом, имеющихся данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать рутинное применение витамина К внутривенно в этой группе населения.

Отличный ресурс для родителей по профилактике витамином К от Центров США по контролю и профилактике заболеваний можно найти по адресу: www.cdc.gov/ncbddd/vitamink/index.html.

Благодарности

Это заявление было рассмотрено комитетами по педиатрии, лекарственной терапии и опасным веществам Канадского педиатрического общества. Особая благодарность членам Комитета по программе ухода за беременными и новорожденными Колледжа семейных врачей Канады, которые также рассмотрели это заявление: Уильяму Эману, Кейт Миллер, Судхе Коппула, Бальбине Руссилло, Аманде Пендергаст, Мишель Абу-Халил (резидент представитель), Кевин Десмаре и Хизер Бакстер.

КАНАДСКОЕ ПЕДИАТРИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО КОМИТЕТ ПО РОЖДЕНИЮ И НОВОРОЖДЕННЫМ

Члены: Мирей Гийо, доктор медицины Леонора Хендсон, доктор медицины Энн Джеффрис (бывший председатель), Тьерри Лаказ-Масмонтей, доктор медицины (председатель), Бриджит Лемайр, Майкл Нарви Энн Ньюхук, доктор медицины (представитель правления), Вибхути Шах, доктор медицины

Представители: Радха Чари, доктор медицины, Общество акушеров и гинекологов Канады; Джеймс Каммингс, доктор медицины, Комитет по вопросам плода и новорожденных Американской педиатрической академии; Уильям Эман, доктор медицины, Колледж семейных врачей Канады; Роксана Лафорж Р.Н., Канадская коалиция перинатальных программ; Шанталь Нельсон, доктор философии, Агентство общественного здравоохранения Канады; Евгений Нг, MD, Отделение неонатальной и перинатальной медицины CPS; Дорис Савацки-Диксон, Канадская ассоциация неонатальных медсестер

Основные авторы: Юджин Нг, доктор медицины, Канадское педиатрическое общество; Аманда Лоуи, доктор медицины, Колледж семейных врачей Канады

Ссылки

1. Townsend CW.Геморрагическая болезнь новорожденных. Arch Pediatr 1894; 11: 559–65.
2. Сутор АХ. Кровотечение из-за недостаточности витамина К у младенцев и детей. Семин Тромб Хемост 1995; 21 (3): 317–29.
3. Американская педиатрическая академия, Комитет по питанию. Соединения витамина К и водорастворимые аналоги: использование в терапии и профилактике в педиатрии. Педиатрия 1961; 28: 501–7.
4. Канадское педиатрическое общество, Комитет по плодам и новорожденным. Применение витамина К в перинатальном периоде. CMAJ 1988; 139 (2): 127–30.
5. McMillan D; Канадское педиатрическое общество, Комитет по плодам и новорожденным. Регулярное введение витамина К новорожденным. Педиатр по детскому здоровью 1997; 2 (6): 429–31.
6. Корнелиссен М., фон Крис Р., Лохнан П., Шубигер Г. Профилактика кровотечений из-за дефицита витамина К: эффективность различных схем многократных пероральных доз витамина К. Eur J Pediatr 1997; 156 (2): 126–30.
7. Американская академия педиатрии, Специальная рабочая группа по витамину К. Споры относительно витамина К и новорожденного.Педиатрия 1993; 91 (5): 1001–3.
8. Санкар М.Дж., Чандрасекаран А., Кумар П., Тукрал А., Агарвал Р., Пол В.К. Профилактика витамином К для предотвращения кровотечений, вызванных дефицитом витамина К: систематический обзор. J Perinatol 2016; 36 (Приложение 1): S29–35.
9. фон Крис Р. Профилактика витамином К — полезная мера общественного здравоохранения? Paediatr Perinat Epidemiol 1992; 6 (1): 7–13.
10. Таддио А., Гольдбах М., Ипп М., Стивенс Б., Корен Г. Влияние обрезания новорожденных на болевые реакции во время вакцинации мальчиков.Ланцет 1995; 345 (8945): 291–2.
11. Таддио А., Кац Дж., Илерсич А.Л., Корен Г. Влияние обрезания новорожденных на болевой ответ во время последующей плановой вакцинации. Ланцет 1997; 349 (9052): 599–603.
12. Lane PA, Hathaway WE. Медицинский прогресс: витамин К в младенчестве. J Pediatr 1985; 106 (3): 351–359.
13. Мердок Л.А. Применение витамина К в перинатальном периоде. CMAJ 1989; 140 (1): 13–4.
14. Американская педиатрическая академия, Комитет по вопросам плода и новорожденных и Секция анестезиологии и медицины боли.Профилактика и лечение процедурной боли у новорожденных: обновление. Педиатрия 2016; 137 (2): e20154271.
15. Harden CL, Pennell PB, Koppel BS и др .; Американская академия неврологии; Американское общество эпилепсии. Обновление параметров практики: вопросы ведения женщин с эпилепсией — акцент на беременности (обзор, основанный на фактических данных): витамин К, фолиевая кислота, уровни в крови и грудное вскармливание: отчет подкомитета по стандартам качества и подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии и Американского общества эпилепсии.Неврология 2009; 73 (2): 142–149.
16. Пакетт Р.М., Оффринга М. Профилактический витамин К при кровотечениях из-за недостаточности витамина К у новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev 2000; (4): CD002776.
17. Sutherland JM, Glueck HI, Gleser G. Геморрагическая болезнь новорожденных. Грудное вскармливание как необходимый фактор патогенеза. Ам Дж. Дис Чайлд, 1967; 113 (5): 524–33.
18. Вьетти Т.Дж., Мерфи Т.П., Джеймс Дж. А., Притчард Дж. А.. Наблюдения за профилактическим применением витамина К у новорожденных. J Pediatr 1960; 56: 343–6.
19. фон Крис Р., Гобель У. Профилактика витамина К и кровотечение из-за недостаточности витамина К (VKDB) в раннем младенчестве. Acta Paediatr 1992; 81 (9): 655–7.
20. McNinch AW, Tripp JH. Геморрагическая болезнь новорожденных на Британских островах: двухлетнее проспективное исследование. BMJ 1991; 303 (6810): 1105–9.
21. Takahashi D, Shirahata A, Itoh S, Takahashi Y, Nishiguchi T., Matsuda Y. Профилактика витамина K и поздние кровотечения дефицита витамина K у младенцев: Пятый общенациональный опрос в Японии. Pediatr Int 2011; 53 (6): 897–901.
22. Экелунд Х. Поздняя геморрагическая болезнь в Швеции, 1987–89. Acta Paediatr Scand 1991; 80 (10): 966–8.
23. фон Крис Р., Ширер М.Дж., Гобель Ю. Витамин К в младенчестве. Eur J Pediatr 1988; 147 (2): 106–12.
24. McMillan DD, Grenier D, Medaglia A. Канадская программа педиатрического наблюдения подтверждает низкую заболеваемость геморрагической болезнью новорожденных в Канаде. Педиатр по детскому здоровью 2004; 9 (4): 235–8.
25. фон Крис Р., Креппель С., Беккер А. и др. Уровни PIVKA-II после профилактического приема витамина К.Arch Dis Child 1987; 62: 938–40.
26. Jorgensen FS, Felding P, Vinther S, Andersen GE. Витамин К новорожденным. Пероральное или внутримышечное введение. Acta Paediatr Scand 1991; 80 (3): 304–7.
27. Hathaway WE, Isarangkura PB, Mahasandana C, et al. Сравнение пероральной и парентеральной профилактики витамином К для профилактики поздней геморрагической болезни новорожденных. J Pediatr 1991; 119 (3): 461–4.
28. Шубигер Дж., Тонз О, Грутер Дж., Ширер М.Дж. Концентрация витамина К1 у новорожденных на грудном вскармливании после перорального или внутримышечного введения разовой дозы нового смешанно-мицеллярного препарата филлохинона.J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 16 (4): 435–9.
29. Кларк Ф.И., Джеймс Э.Дж. Двадцать семь лет опыта пероральной терапии витамином K1 у новорожденных. J Pediatr 1995; 127 (2): 301–4.
30. Нисигути Т., Сага К., Сумимото К., Окада К., Терао Т. Профилактика витамином К для предотвращения внутричерепного кровотечения из-за дефицита витамина К у новорожденных в префектуре Сидзуока. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103 (11): 1078–84.
31. Грир FR, Маршалл С.П., Фоли А.Л., Сатти Дж.В. Улучшение статуса витамина K у грудных детей с добавками витамина K для матери.Педиатрия 1997; 99 (1): 88–92.
32. Hansen KN, Ebbesen F. Неонатальная профилактика витамином K в Дании: трехлетний опыт перорального приема в течение первых трех месяцев жизни по сравнению с одним пероральным приемом при рождении. Acta Paediatr 1996; 85 (10): 1137–9.
33. Краучер С., Аззопарди Д. Соблюдение рекомендаций по введению витамина К новорожденным. BMJ 1994; 308 (6933): 894–5.
34. Greer FR. Витамина К в грудном молоке — все равно мало. Acta Paediatr 2004; 93 (4): 449–50.
35. Кларк П., Митчелл С. Профилактика витамином К у недоношенных детей: Текущая практика. J Thromb Haemost 2003; 1 (2): 384–6.
36. Raith W., Fauler G, Pichler G, Muntean W. Концентрации в плазме после внутривенного введения филлохинона (витамин K [1]) у недоношенных и больных новорожденных. Thromb Res 2000; 99 (5): 467–72.
37. Stoeckel K, Joubert PH, Gruter J. Период полувыведения витамина K1 у новорожденных больше, чем принято считать: Значение для профилактики геморрагической болезни новорожденных.Euro J Clin Pharmocol 1996; 49 (5): 421–3.
38. Кларк П., Митчелл С.Дж., Винн Р. и др. Профилактика витамином К недоношенных детей: рандомизированное контролируемое исследование 3 схем. Педиатрия 2006; 118 (6): e1657–66.

Заявление об ограничении ответственности: Рекомендации в этом заявлении о позиции не указывают на исключительный курс лечения или процедуру, которой необходимо следовать. Возможны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств. Адреса в Интернете актуальны на момент публикации.

Универсальный скрининг билирубина на тяжелую неонатальную гипербилирубинемию

Постнатальная гипербилирубинемия универсальна и проявляется желтухой новорожденных у более чем 80% всех новорожденных в США. Обычно уровни билирубина повышаются вскоре после рождения и обычно следуют своей часовой процентильной дорожке, остаются в пределах своих зон риска и снижаются к концу первой недели. Однако в некоторых случаях повышение уровня билирубина либо продолжается, либо ускоряется. Таким образом, неконтролируемая и нелеченная тяжелая гипербилирубинемия может прогрессировать до чрезмерных уровней, которые могут быть связаны с явной нейротоксичностью билирубина (таблица 1).Цель этого обзора — продвигать универсальный скрининг билирубина перед выпиской для выявления младенцев с уровнем билирубина> 75-го перцентиля для возраста в часах и отслеживать детей с быстрым повышением билирубина (> 0,2 мг на 100 мл в час). Сообщалось, что раннее выявление позволяет прогнозировать тяжелую гипербилирубинемию и позволяет проводить целевые вмешательства, основанные на фактических данных. Системный подход может снизить количество предотвратимых причин острой билирубиновой энцефалопатии (ABE).

Обзор истории болезни

Ядра, предотвратимая форма неонатального повреждения головного мозга, связанного с билирубином, в настоящее время встречается в Соединенных Штатах и ​​вызывает озабоченность общественности и общества. ^{1, 2} Травма обычно проявляется необратимыми постиктерическими последствиями; Отличительным признаком, обычно при вскрытии, является желтушное (желтое) окрашивание базальных ганглиев, особенно бледного шара. При использовании современных технологий это может проявляться в этом месте как усиление сигналов на магнитно-резонансном изображении.Травма возникает, когда уровень общего билирубина в сыворотке (TSB) превышает нейропротекторную защиту младенца и приводит к повреждению нейронов, в первую очередь в базальных ганглиях, центральных и периферических слуховых путях, гиппокампе, промежуточном мозге, субталамических ядрах, среднем мозге, ядрах моста и ствола мозга для глазодвигательного аппарата. функциональный, респираторный, нейрогуморальный и электролитный контроль и в мозжечке, особенно в черве. ^{3, 4} ABE включает прогрессирующие изменения психического (поведенческого) статуса младенца, мышечного тонуса и плач с различной степенью сонливости, плохого питания, гипотонии и чередующегося тонуса с последующим усилением гипертонуса, особенно мышц-разгибателей, ретроколлиса и опистотонуса, периодически а потом более суровый и постоянный.Смертность на острой стадии (около 7%) возникает из-за дыхательной недостаточности и прогрессирующей комы или трудноизлечимых судорог. Скорость прогрессирования клинических признаков зависит от скорости повышения билирубина, продолжительности гипербилирубинемии, восприимчивости хозяина и наличия сопутствующих заболеваний. ^{5, 6, 7} Термин ядерная желтуха в настоящее время обычно используется для обозначения необратимых классических осложнений, диагностируемых у младенцев, переживших АБЭ и диагностируемых в первую очередь как дистония, атетоидный церебральный паралич, паралич взгляда вверх и нейросенсорная потеря слуха различной степени тяжести.Познание обычно в поразительной степени щадит. Неврологическая дисфункция, вызванная билирубином, представляет собой более широкий спектр расстройств, который включает классическую ядерную желтуху и ABE, а также клинические свидетельства повреждения, ограниченного более узкими нервными путями, что приводит к изолированным, менее тяжелым формам слуховой невропатии (слуховой дис-синхронии), определяемой характерными клиническими проявлениями. Критерии и отличительные данные о слуховом стволе мозга вызвали реакцию без серьезной потери слуха или аналогичной слуховой невропатии, связанной с минимальной мелкой и / или грубой двигательной инвалидностью. ⁷ Хотя это еще не доказано, некоторые эксперты полагают, что могут быть еще более тонкие неврологические проявления вызванной билирубином неврологической дисфункции только с признаками неловкости, минимальной мелкой и крупной моторной несогласованностью и аномалиями походки, тонким тремором, преувеличенными экстрапирамидными рефлексами ⁸ и, возможно, проблемы с обучением и поведением. Эти малозаметные признаки трудно диагностировать из-за отсроченного клинического проявления и неспецифичности, но их важно искать в качестве возможных последствий ABE, которые требуют образовательного или профессионального вмешательства.Клиническая предрасположенность к неврологической дисфункции, вызванной билирубином, включает недоношенность, быстрое повышение уровня билирубина (обычно связанное с гемолизом), асфиксию, сепсис, гипоальбуминемию, летаргию и нестабильность температуры. ¹

Скрининг билирубина

Диапазон уровней TSB, а не конкретный уровень, является порогом для начала нейротоксичности. ⁹ Нейротоксичность билирубина может возникать, когда билирубин перемещается из кровотока в мозг в повышенных количествах.Существуют убедительные доказательства того, что билирубин, не связанный с одним очень высокоаффинным сайтом связывания альбумина, с менее сильными вторичными сайтами связывания альбумина или с сайтами связывания на эритроцитах и ​​липопротеинах, является токсичным билирубиновым фрагментом и лучшим предиктором повреждения нейронов, чем TSB. . TSB состоит из преимущественно связанного компонента в динамическом равновесии с крошечной несвязанной фракцией, присутствующей в наномолярных концентрациях. Ниже насыщения сайта связывания с высокоаффинным альбумином, когда уровни TSB остаются ниже молярного отношения билирубина к альбумину 1: 1 и / или когда нет нарушения этого сайта связывания из-за болезни, незрелости, постнатального возраста или конкурирующих анионов, циркулирующие концентрации высокотоксичной несвязанной фракции остаются ниже порога защитных механизмов ребенка.При превышении насыщения этого первичного сайта связывания наномолярные концентрации несвязанного билирубина повышаются достаточно высоко, чтобы вызвать повреждение. ¹⁰ Из-за этих взаимосвязей риск нейротоксичности может быть взаимозависимым от уровней свободного билирубина и / или TSB. Именно в этом контексте универсальный скрининг перед выпиской в ​​сочетании с оценкой гестационного возраста является наиболее прогностическим фактором риска последующей тяжелой гипербилирубинемии в возрасте> 72 часов в течение первой недели до 10 дней после родов, когда своевременное вмешательство должно быть эффективно реализовано из-за узкий запас прочности. ^{1, 11}

Биологические факторы риска

Желтуха является наиболее частым клиническим диагнозом в неонатальной медицине и возникает из-за повышенных уровней неконъюгированного (непрямого) и / или конъюгированного (прямого) билирубина. Подтверждением является общий анализ сыворотки (плазмы) крови на билирубин (TSB) или чрескожный билирубин (TcB). Билирубин является известным антиоксидантом на низких уровнях ( in vitro, ) и мощным нейротоксином на высоких уровнях ( in vitro, и in vivo) . Повышенные концентрации билирубина могут возникать из-за повышенного образования билирубина (распада гемоглобина) и / или замедленного выведения билирубина (печеночного и кишечного), а также из-за уникального неонатального феномена энтерогепатической реабсорбции билирубина.Билирубин и окись углерода являются основными продуктами распада гема. Нерастворимый в воде неконъюгированный билирубин (связанный с альбумином) превращается в гепатоците в водорастворимый конъюгированный билирубин ферментом уридин-дифосфоглюкуронозил-трансферазой и выводится в кишечник, где часть конъюгированного билирубина снова превращается в неконъюгированный билирубин и всасывается в кровоток (энтерогепатический кровоток). Низкий объем перорального приема и недостаток калорий увеличивают резорбцию билирубина и еще больше усугубляются снижением активности желудочно-кишечного тракта, характерным для раннего постнатального периода.Как отмечалось выше, нейротоксический эффект билирубина плохо коррелирует с уровнями TSB, поскольку на него влияет почти полное связывание билирубина альбумином (г на 100 мл). При соотношении билирубина к альбумину в мг на грамм, равном примерно 8: 1 (примерно 1: 1 на молярной основе), весь билирубин связывается в первом высокоаффинном сайте связывания и находится в равновесии с такой крошечной свободной фракцией, что концентрации несвязанный билирубин остается ниже токсичного уровня (таблица 2). Однако эти соотношения не применяются, когда связывание в высокоаффинном сайте нарушено ацидозом, гипоальбуминемией, более низким гестационным возрастом, послеродовым возрастом (особенно возрастом <1–3 дня) и вмешательством таких препаратов, как сульфамид и некоторые цефалоспорины. ¹

Клинические факторы риска

Наиболее частыми клиническими и сопутствующими факторами риска крайней гипербилирубинемии и ядерной желтухи являются поздние недоношенности, полнокровие, диагностированная и недиагностированная гемолитическая болезнь (например, как иозоиммунизация ABO и врожденный сфероцитоз) и генетические аномалии (такие как дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, галактоземия, синдром Криглера – Наджара типа 1 и 2, болезнь Гилберта или другие полиморфизмы в путях конъюгации и выведения билирубина), а также сопутствующие пути такие осложнения, как обезвоживание, сепсис, ацидоз, гипоальбуминемия или плохое питание. ^{1, 2, 12} Желтуха новорожденных и гипербилирубинемия встречаются чаще и более продолжительны среди недоношенных новорожденных, чем доношенных. ^{13, 14} Поздние недоношенные дети в целом имеют менее зрелую функцию печени, сниженную активность уридиндифосфоглюкуронат глюкуронозилтрансферазы для конъюгации билирубина, незрелую желудочно-кишечную функцию и более частые трудности с кормлением, особенно на исключительно грудном вскармливании, что предрасполагает их к обезвоживанию, усиление энтерогепатической циркуляции частота стула и гипербилирубинемия.Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы также связан с более высокой частотой чрезмерной неонатальной гипербилирубинемии и риском ядерной желтухи, особенно если это связано с болезнью Гилберта или аналогичными полиморфизмами, которые снижают конъюгацию или поглощение печеночного билирубина. У большинства детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы слегка повышенная продукция билирубина в сочетании с одновременным снижением конъюгации билирубина является вероятной причиной тяжелой гипербилирубинемии. ^{14, 15} Обострение из-за спровоцированного увеличения выработки билирубина (например, воздействие, часто непредсказуемое, известных и неизвестных оксидантов, инфекций и лекарств, которые конкурируют за связывание с альбумином), может привести к прогрессирующей или опасной гипербилирубинемии. ^{16, 17}

Клинический подход

Клиницисты задаются вопросом, является ли скрининг перед выпиской на тяжелую неонатальную гипербилирубинемию достаточно прогностическим, чтобы обеспечить успешное выполнение своевременных вмешательств (использование фототерапии, обменного переливания крови, химиопрофилактика). Утверждение, что младенцы с тяжелой неонатальной гипербилирубинемией подвержены более высокому риску острой или хронической билирубиновой энцефалопатии, было давним клиническим убеждением, которое, однако, не было подтверждено строгими клиническими испытаниями.При нынешних клинических и исследовательских методологиях такие испытания были бы непомерно дорогими и, из-за доступности фототерапии, этически несостоятельными. В этой статье мы рассматриваем текущие клинические методологии для выявления риска тяжелой неонатальной гипербилирубинемии и / или необходимости вмешательства с помощью фототерапии. Сообщения о случаях ядерной желтухи являются необычными и редко выявляются у здоровых младенцев, когда уровни TSB <25 мг на 100 мл (427 мкмоль л ^-1 ), и не сообщалось о младенцах с известным пиковым уровнем TSB <20 мг на 100 мл. (342 мкмоль л ⁻¹ ) (таблица 1).Согласно одному отчету, младенцы с ABE, у которых уровень TSB> 35 мг на 100 мл (598 мкмоль л ^-1 ), перенесли некоторую степень постиктерических осложнений независимо от лечения. ² С другой стороны, не у всех младенцев с уровнем TSB> 30 мг на 100 мл (513 мкмоль л ^-1 ) проявляется классическая ядерная желтуха. ^{18, 19, 20} Уязвимость к хроническим последствиям у младенцев с уровнем TSB от 20 до 35 мг на 100 мл зависит от послеродового возраста, скорости повышения TSB, продолжительности крайней гипербилирубинемии, поздних недоношенных детей (<37 недель), пол (мужской), крупный для гестационного возраста, обезвоживание (потеря веса> 15% по сравнению с весом при рождении) и инфекция, которая часто связана с генетическими аномалиями. ² По аналогии со стандартами безопасности полетов, случаи острой ядерной желтухи сродни авиакатастрофам.

Границы | Телемедицина во всем мире — позиционный документ Международного консорциума ПРОГРАММЫ устойчивости системы здравоохранения к пандемии COVID-19 (REPROGRAM) (Часть 1)

Введение

Новое коронавирусное заболевание (COVID-19) возникло в конце 2019 года в Ухане (Китайская Народная Республика), и 11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила вспышку вируса пандемией (1).На момент написания статьи пандемия все еще распространяется, и борьба продолжается. В отчете Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о ситуации с COVID-19 по состоянию на 10 сентября 2020 года указано более 27,7 миллиона подтвержденных случаев заболевания и более 899000 случаев смерти на всех континентах (2). По мере того как мы продолжаем бороться с «невероятной» смертностью во всем мире, трудности с обеспечением непрерывности медицинской помощи и поддержанием потенциала систем здравоохранения представляют собой постоянную угрозу (3–6). Глобальные ответные меры общественного здравоохранения по управлению и сдерживанию пандемии уделяют первостепенное внимание телемедицине для удаленного оказания помощи, охватывающей различные медицинские подспециальности (7).В связи с экспоненциальным ростом числа пользователей Интернета доступность и / или доступность уже существующих услуг телемедицины была увеличена. В 2018 году мировой рынок телемедицины оценивался в 38 046 млн долларов США и, как ожидается, вырастет до 103 897 млн ​​долларов США к 2024 году (8). Варианты цифровой подготовки / зрелости больниц, наличия, доступа и внедрения телемедицины наблюдаются во всем мире (9).

Пандемии бросают вызов готовности систем здравоохранения, обнажая структурные барьеры (10).В условиях глобальной изоляции или карантинных мер, введенных из-за COVID-19, доступ к телездравоохранению становится все более важным, и необходимы усилия по устранению диспропорций (11). В частности, телемедицина играет жизненно важную роль в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД) и отдаленных районах, улучшая доступ к здравоохранению в регионах с ограниченными ресурсами (12). В этой статье делается попытка проанализировать состояние внедрения телемедицины во всем мире и факторы, влияющие на распространение и внедрение телемедицины.Мы также обсудим прогресс и проблемы телемедицины, с которыми столкнулись различные географические регионы в эпоху COVID-19.

Методы

Существующие структуры и политика в области телемедицины в различных странах / регионах и этапы их реализации анализируются с использованием моделей Гладхарта (13) и Панамериканской организации здравоохранения (ПАОЗ / ВОЗ) (14). Подход к обобщению доказательств для обобщения основ политики до COVID-19 и текущих (во время COVID-19) и изменений, связанных с COVID-19, был предпринят для разработки экспертных рекомендаций по укреплению телемедицины во всем мире.Используя индивидуальный подход, были изучены официальные веб-сайты министерств здравоохранения или правительства, источники средств массовой информации и опубликованная литература для критического анализа систем телемедицины и конкретных мер реагирования на COVID-19. Для каждой проанализированной страны были изучены следующие вопросы политики: (a) Существовала ли национальная система телемедицины до COVID-19 ?, (b) На каком этапе находится эта структура? (C) Каковы пробелы во внедрении телемедицины? (d) Какие изменения в политике в отношении телемедицины, если таковые были, были приняты в ответ на COVID-19? и e) Что можно сделать для потенциального улучшения внедрения телемедицины в будущем в соответствующей стране / регионе? На основе конкретных проблем, выявленных с помощью географического анализа, составляются конкретные целевые рекомендации на основе политики, актуальные для использования телемедицины во время текущей пандемии COVID-19 и в последующий период.

Результаты

Обобщены существующие рамки телемедицины в различных регионах / странах, состояние или зрелость внедрения телемедицины, а также различные разработки или изменения, которые были приняты во время COVID-19. Сравнительный анализ существующих структур телемедицины с использованием моделей шляп Гладхарта и ВОЗ / ПАОЗ, их стадии и рекомендации этого консорциума по улучшению использования телемедицины во время и после COVID-19 представлены в таблице 1.

Таблица 1 .Состояние телемедицины в различных географических регионах и рекомендации Консорциума.

Статус телемедицинских услуг в Восточной, Юго-Восточной и Южной Азии

Многострановое исследование, проведенное Suzuki et al. оценили возможность внедрения телемедицинских услуг в нескольких развивающихся странах Азии (15). Для оценки жизнеспособности медицинских услуг через Интернет использовались показатели, включая состояние здравоохранения, прогресс в области национальных информационных технологий (ИТ) и экономический статус.Было обнаружено, что такие страны, как Таиланд, где не хватает врачей, но имеют высокий уровень проникновения интернета и мобильных телефонов, имеют высокую вероятность внедрения телемедицины. Несмотря на высокий валовой внутренний продукт (ВВП), такие страны, как Индия и Китай, сталкиваются со значительными различиями в использовании телемедицины между городскими и сельскими районами. Для эффективного использования общенациональной телемедицины необходимо сократить разрыв между городом и деревней.

Азиатские платформы телемедицины, такие как индонезийские платформы телемедицины Alodokter, Halodoc и GrabHealth, сообщают о резко возросшем их использовании, благодаря поддержке и рекомендациям правительства (16).Медицинская консультативная клиника Doctor Anywhere по COVID-19 также была развернута в нескольких азиатских странах, таких как Сингапур, Таиланд и Вьетнам, где представители общественности могут пройти видеоконсультацию через приложение, если они подозревают, что у них может быть COVID-19. (17). Скрининговые вопросы о симптомах, истории поездок и тесных контактах помогут определить, следует ли пациенту лечь в больницу. Однако уровень последующей поддержки и кредиторская задолженность различаются в зависимости от страны: Сингапур лидирует в области оказания скорой помощи и бесплатных консультаций.Необходимо сотрудничество между азиатскими регионами, а также устранение любых пробелов в доступе внутри стран.

Сингапур

Сингапур является лидером в Азии по внедрению телемедицины и эффективности систем здравоохранения. В 2018 году Министерство здравоохранения Сингапура запустило нормативную песочницу для содействия инновациям и налаживания отношений между правительством и партнерами в области телездравоохранения (18). В апреле 2019 года Управление здравоохранения выпустило нормативные инструкции, разъясняющие существующие правила в отношении телемедицины и телездравоохранения в Сингапуре, включая категоризацию и стратификацию рисков услуг и нормативный контроль, связанный с медицинскими устройствами (19).В настоящее время в песочнице 11 стартапов, при этом такие платформы, как MyDoc и DoctorAnywhere, значительно выросли в использовании во время COVID-19 (20). В апреле 2020 года Министерство здравоохранения также объявило, что пациенты, которые имеют право на участие в программе Community Health Assist Scheme и MediSave, с перечисленным хроническим заболеванием, теперь могут иметь возможность посещать своих постоянных врачей посредством телеконференции. Однако это не относится к новым пациентам, которые еще не проходили медицинскую консультацию (21). В контексте COVID-19 Медицинская ассоциация Сингапура выпустила специальные инструкции и рекомендации по использованию телемедицины во время вспышки инфекционного заболевания (22).

Индия

До 2020 года телемедицина в Индии регулировалась Законом об информационных технологиях 2000 года с пробелами в вопросах конфиденциальности, безопасности и конфиденциальности пациентов, что подвергало риску как пациентов, так и врачей (23). В марте 2020 года правительство Индии выпустило новое руководство по практике телемедицины (24). Ранее Национальная целевая группа по телемедицине была создана Министерством здравоохранения (МЗ) в 2005 году. Меры политики по оцифровке здравоохранения были инициированы Министерством здравоохранения и благополучия семьи Индии (MoHFW) после запуска «Цифровой Индии». »Кампании правительства Индии в 2015 году.Позже, в 2017 г., в Национальной политике здравоохранения (НПЗ) были поставлены цели по созданию интегрированной системы медицинской информации для всех заинтересованных сторон в системе здравоохранения с целью повышения эффективности, прозрачности и повышения качества обслуживания граждан (25). Национальный план цифрового здравоохранения (NDHB), выпущенный в январе 2020 года, представляет подробную архитектурную структуру «Федеративной национальной информационной системы здравоохранения ». Предлагается связать системы внутри частных и государственных медицинских организаций в цепочках добавленной стоимости первичной, вторичной и третичной помощи (26).Другой инициативой MoHFW является запуск и предоставление онлайн-услуг OPD для всех граждан Индии через Национальную службу телеконсультаций (eSanjeevaniOPD) (27). ESanjeevani OPD — «Оставайтесь дома OPD» потенциально улучшит доступность и позволит гражданам пользоваться бесплатными медицинскими услугами посредством телеконсультаций (27). Совсем недавно, 15 августа 2020 года, по случаю празднования 74-й годовщины Дня независимости Индии премьер-министр Индии г-н Нарендра Моди официально объявил «Национальную миссию цифрового здравоохранения», под эгидой которой каждый гражданин Индии будет получили «Цифровую карту здоровья», содержащую всю информацию об их проблемах со здоровьем, диагнозе и соответствующие отчеты (28).

проектов в области телемедицины осуществляются Индийской организацией космических исследований (ISRO), Департаментом информационных технологий, Министерством иностранных дел и Министерством здравоохранения США (29). Однако эти программы были ограничены в их реализации и эффективности, за исключением нескольких корпоративных больниц, которые разработали и внедрили свои телемедицинские сети (29). Несмотря на важность телемедицины, изложенную в Digital India и NHP, телемедицина в Индии требует всеобъемлющей стратегии, направленной на быстрое внедрение и расширение масштабов.Например, пилотный проект телемедицины, инициированный ISRO, продемонстрировал медленный прогресс и распространение, подключив всего 45 удаленных и сельских больниц и 15 специализированных больниц за 20 лет (30). Это объясняется ограниченной инфраструктурой и отсутствием регулирования (31).

Некоторые из национальных проектов, осуществляемых Министерством здравоохранения и благополучия семьи, включают Проект комплексного наблюдения за заболеваниями (IDSP), Национальную сеть онкологических заболеваний (ONCONET), Национальную сеть сельской телемедицины, Сеть национальных медицинских колледжей и Сеть цифровых медицинских библиотек (23) .Структура, разработанная Минздравом, включала пять сценариев (32): (1) от пациента к зарегистрированному практикующему врачу; (2) лицо, осуществляющее уход за зарегистрированным практикующим врачом; (3) от медицинского работника до зарегистрированного практикующего врача; (4) От практикующего врача до зарегистрированного практикующего врача (31) и (5) Чрезвычайные ситуации. Отсутствие четкой политики и законодательства также сдерживает инвестиции в телемедицину со стороны частного сектора. Несмотря на наличие набора руководящих принципов, он не является ни исчерпывающим, ни обязательным.Не существует стандартизированного формата для квалификации взаимодействия пациента и врача или для получения согласия пациента на конфиденциальность и конфиденциальность. Более того, не существует системы подотчетности для решения вопросов судебно-медицинской халатности или ответственности за халатность (31, 32). Постоянное финансирование со стороны правительства для улучшения доступности Интернета и телекоммуникаций по всей стране, разветвленная сеть центров первичной медико-санитарной помощи для оказания услуг и обученные медицинские кадры имеют решающее значение для реализации предложения NDHB (33).

Бангладеш

В настоящее время в Бангладеш не существует национальной системы телемедицины; а существующие системы страдают от отсутствия технологической инфраструктуры, неравенства в сфере здравоохранения и низкого качества лечения (34). Текущая система смоделирована на нескольких концентраторах и спицах, где между провайдерами предоставляются консультации и обучение по видеоконференцсвязи с использованием Skype. Районные больницы могут консультироваться с районными больницами, которые, в свою очередь, могут подключаться к центральным специализированным больницам.Система выиграет от анализа пробелов, чтобы обеспечить адекватное рассмотрение различных аспектов телемедицины, от инфраструктуры до конфиденциальности. Никаких комплексных усилий по телемедицине по увеличению пропускной способности в условиях COVID-19 не предпринималось.

Китай

В Китае наблюдается значительный разрыв в области здравоохранения между городскими и сельскими районами, который основные сети телемедицины, такие как международная сеть MedioNet в Китае, сеть Golden Health Network и сеть телемедицины Народно-освободительной армии, не смогли исправить (34).В сентябре 2018 года Национальная комиссия здравоохранения и Национальное управление традиционной китайской медицины выпустили новые правила электронного здравоохранения для расширения возможностей телездравоохранения и развития индустрии телемедицины. Это включало руководство по сотрудничеству между коммерческими компаниями и больницами, телемедицинской диагностике, согласию пациентов и стороннему сотрудничеству (35). Это расширило определения телемедицины за пределы консультаций врача с врачом, чтобы включить взаимодействие врача с пациентом, но все еще не хватает некоторой ясности в реализации и регулировании (36).Как и в других азиатских странах, в ближайшие годы ожидается резкое увеличение доли рынка онлайн-платформ здравоохранения, особенно после COVID-19, когда компании, предоставляющие подписку на телемедицину напрямую для пациентов, такие как Good Doctor, Alibaba и Tencent, будут расти ( 36). Китай также открывает новые горизонты с точки зрения бесконтактных инноваций, таких как испытание Smart Field Hospital в Ухане во время COVID-19, в котором лечение пациентов осуществляется с помощью роботов и цифровых устройств (37).

Обзор региона Центральной Азии — Казахстан

Казахстан внедрил национальную телемедицинскую сеть (НТМН) в 2004 году (38). Его цель заключалась в ликвидации разрыва в доступности специализированной медицинской помощи для городского и сельского населения отдаленных районов. Данная сеть телемедицины объединяет 199 объектов здравоохранения районов, областей и республиканских организаций (38). Пациенты областных и городских районных больниц получают телеконсультации врачей областных больниц и республиканских поликлиник городов Алматы и Нур-Султан в Казахстане.За последние 15 лет с помощью видеоконференцсвязи было предоставлено более 500 000 консультаций по телемедицине. Первый масштабный проект в Казахстане « Развитие телемедицины в сельском здравоохранении » стартовал в 2005 году в рамках государственной программы (39). Во время обычного сеанса врачи отправляют данные пациента, такие как УЗИ, электрокардиография, рентгеновские снимки, лабораторные анализы, специалисту-консультанту центра телемедицины. Медицинский консультант дает свое мнение для постановки диагноза и дает рекомендации по дополнительному обследованию и лечению.В 2018 году выполнялась 5-летняя государственная программа « Цифровой Казахстан ». Цифровая трансформация запланирована на пять важнейших направлений, включая медицину (40). В рамках программы за последние 2 года по всей стране внедрены унифицированные электронные медицинские карты и мобильные приложения для записи к врачу. В Казахстане телемедицина особенно важна из-за огромного географического распространения страны и низкой плотности населения. Он становится все более важным и распространяется на сельские районы, в 100–500 км от города.В эпоху COVID-19 центры телемедицины при необходимости организуют видеоконсультации пациентов с COVID-19 суб-специалистами. Первый случай COVID-19 в Казахстане был подтвержден 13 марта 2020 года, и на сегодняшний день подтверждено более 1200 новых случаев (41). В настоящее время пациенты с диагнозом COVID-19 проходят лечение в областных больницах. Как только были получены первые сообщения о COVID-19, администрация Восточно-Казахстанской области открыла штаб-квартиру центра телемедицины на базе Медицинского университета г. Семей (42).Этим опытом поделились с другими регионами. Целью штаб-квартиры является ограничение контакта с врачами, позволяющее врачам консультироваться с пациентами посредством видеоконференцсвязи . В палатах пациентов есть мобильный планшет, который позволяет проводить визуальный мониторинг и оценку состояния пациента. Врач, лечащий пациента в отделении, может запросить консультацию своих коллег по видеоконференцсвязи , которые являются членами штаб-квартиры, включая: врачей неотложной помощи, пульмонологов или специалистов по инфекционным заболеваниям.Телездравоохранение обеспечивает доступ к консультациям любого специализированного медицинского работника и, следовательно, гарантирует качество ухода, оказываемого пациентам, избегая при этом контакта медицинского персонала с потенциальным заражением CVOID-19. Положительный опыт использования телемедицины в штаб-квартире привел к тому, что Министерство здравоохранения Республики Казахстан и ВОЗ предложили эту модель для использования в других регионах страны (42). Казахстан подает пример другим странам с большой географической территорией, но с низкой плотностью населения в оптимальном использовании платформ телездравоохранения во время COVID-19.

Африка в центре внимания

Африка к югу от Сахары — регион стремительного развития телездравоохранения, поскольку реализация программ расширяется, и ожидается, что проникновение смартфонов достигнет 66% к 2025 году (43). Этот регион страдает от самого высокого в мире бремени болезней и нехватки медицинских работников, а также от препятствий на пути внедрения телездравоохранения, таких как проблемы с подключением, ограничения владения устройствами, языковые барьеры, высокие затраты и доступ к электричеству. Это подчеркивает необходимость создания вспомогательной инфраструктуры, государственной поддержки и участия, повышения квалификации персонала и соблюдения законодательства.Судзуки и др. сообщили, что в таких странах, как Южная Африка, Египет, Марокко и Алжир, высокий уровень проникновения интернета и мобильной связи открывает возможность для телемедицины компенсировать значительную нехватку врачей (15). При рассмотрении будущих возможностей телемедицины необходимо учитывать экономическое развитие, проникновение мобильных телефонов и скорость интернета. Систематический обзор инициатив в Кении показал, что существует несколько проектов электронного здравоохранения, в основном ориентированных на первичную медико-санитарную помощь и ВИЧ / СПИД, но существует огромное неравенство между более центральными и удаленными частями страны с точки зрения оказания помощи (44).В других африканских странах, таких как Буркина-Фасо и Нигерия, отсутствие политической поддержки может быть причиной медленного выполнения (45). В 2014 году Совет специалистов здравоохранения Южной Африки (HPCSA) выпустил руководящие принципы по оказанию медицинской помощи малообеспеченным общинам.

Телемедицина все еще находится в зачаточном состоянии в Африке из-за продолжающихся конфликтов и войн, неадекватных информационно-коммуникационных технологий (ИКТ), а также отсутствия финансирования и политической поддержки распространения технологий и политики (46). В свете пандемии COVID-19 возникли разногласия между HPCSA и Южноафриканской медицинской ассоциацией по таким вопросам, как неприязнь HPCSA к широко распространенной замене телемедицины на личные консультации и требование о предыдущем личном посещении врача. консультация (47).В результате в начале апреля 2020 г. были внесены поправки в руководящие принципы. Африка в целом, в частности страны Африки к югу от Сахары, страдают от тяжелого бремени болезней и нехватки врачей и, следовательно, нуждаются в международной поддержке для содействия усилиям в области цифрового здравоохранения (48, 49). Инновации в области цифрового здравоохранения, такие как мобильные технологии, предлагают экономичную стратегию улучшения предоставления медицинских услуг в Африке (50).

В центре внимания Латинская Америка

В Латинской Америке проживает одна из самых быстрорастущих групп пожилого населения в мире, и существует большой разрыв в доступе к поставщикам медицинских услуг между сельскими и городскими регионами (51).В исследовании 2019 года анализировались возможности расширения телемедицины в 9 странах Латинской Америки (52). В нем сообщается, что с 2014 года некоторые страны, включая Перу, Колумбию, Гватемалу, Панаму, Уругвай, Мексику, Коста-Рику, Чили и Аргентину, разработали национальную стратегию телездравоохранения; другие страны, такие как Панама, Мексика и Гватемала, не имеют национальной политики. Он также сообщил о дисбалансе между государственными и частными больницами, при этом использование телемедицины в государственных больницах было на 30% выше.Примечательно, что Чили имеет самый высокий уровень использования телемедицины в регионе и успешно перешла от международного финансирования к государственному (52). Созданы инновационные межстрановые программы лечения инфаркта миокарда, которые облегчают связи между пациентами в Колумбии, Мексике и Бразилии через централизованную сеть (53). Фонд Enlace Hispano-Americano de Salud (EHAS) также стремится предоставлять медицинские услуги сельским латиноамериканским общинам с помощью технологий (54).Он исследует сети связи и способы создания инфраструктуры в слаборазвитых регионах с помощью таких средств, как недорогие решения Wi-Fi (54). В 2006 году в Бразилии была создана сеть университетов телемедицины («Руте»), которая объединяет 124 университета и учебные больницы, что, насколько нам известно, превратило ее в крупнейшую программу телемедицины / телемедицины в мире (55). Rute позволил поставщикам медицинских услуг в Бразилии связаться со своими коллегами по всему миру, особенно в португалоговорящих странах.

В этом регионе необходима адресная государственная поддержка телемедицины, поскольку телемедицина в таких странах, как Мексика, подпадает под стандартную практику медицинских правил, вместо того, чтобы регулироваться специализированным отделом телемедицины (56). В 2018 г. в Доминиканской Республике была создана Объединенная телемедицинская сеть как частная сеть (57). В результате COVID-19 телездравоохранение становится все более популярным в регионе, и такие страны, как Бразилия, смягчают правила на время пандемии.Однако такие страны, как Аргентина, по-прежнему медленно осваивают телемедицину (58). В целом внедрение телемедицины становится все более распространенным явлением в Латинской Америке, но в некоторых регионах необходимо поработать, прежде чем можно будет полностью реализовать ее потенциал. Это может быть возможно путем реализации стратегий управления изменениями при поддержке различных заинтересованных сторон.

В центре внимания Карибский бассейн

Телездравоохранение в Карибском бассейне находится на относительно ранней стадии, при отсутствии согласованных стратегий и политики телездравоохранения.Национальное управление здравоохранения Багамских Островов объявило о новой системе электронных медицинских карт (EHR) в конце 2019 года (59), которая сокращает потребность в бумажных записях и позволяет легко передавать лечение пациентов, в то время как в Доминиканской Республике еще нет национальная система EHR (60). Некоторые быстрорастущие инициативы включают пилотный проект телемедицины 2018 года, инициированный министром здравоохранения Ямайки в Вест-Индии, и SickKids-Caribbean Initiative (SCI), в котором телемедицина используется для оказания медицинских услуг детям с онкологическими заболеваниями и заболеваниями крови во всем Карибском регионе (61, 62).В этом регионе необходима постоянная работа по предоставлению решений телездравоохранения широким слоям населения, особенно тем, кто проживает в удаленных местах.

В центре внимания Австралазия

Австралия

Австралия находится в процессе повышения доступности телездравоохранения для поставщиков услуг после вспышки COVID-19 (63). Пункты новой программы льгот Medicare (MBS) предоставят доступ к услугам телемедицины всем австралийцам, имеющим карту Medicare, а также оптовый биллинг для всех держателей льготных карт (63).MBS — это список медицинских услуг, за которые правительство Австралии выплачивает скидки по программе Medicare. В настоящее время планируется распространение телездравоохранения за пределы первичной медико-санитарной помощи на специализированную помощь с помощью соответствующих медицинских колледжей и обществ (64).

Новая Зеландия

Министерство здравоохранения Новой Зеландии выпустило рекомендацию о доступных технологиях телеконсультации для практикующих врачей и передовых методах обеспечения конфиденциальности пациентов (65). Медицинский совет Новой Зеландии также выпустил руководящие принципы, в частности, в отношении практики назначения рецептов и необходимости личной консультации, будь то лично или посредством телеконференции, перед написанием каких-либо сценариев (66).

В фокусе Европа и Северная Америка

Европа

Угроза COVID-19 в Европе вызвала необходимость в платформах телемедицины, легко доступных для пациентов. Стартапы телемедицины, такие как French Doctolib и Qare , Swedish LIVI, UK’s Push Doctor и немецкая Compugroup Medical SE, продемонстрировали значительный рост числа европейских потребителей (67). В Европе телемедицина считается одновременно службой здравоохранения (Директива 2011/24 / EU) и информационной службой (Директива 95/46 / EU, Директива 2000/31 / EC и Директива 2002/58 / EC).Из-за отсутствия общеевропейской единой медицинской ответственности и медицинских законодательных норм, общеевропейские рамки еще далеки от реализации (68).

Великобритания

В Соединенном Королевстве (UK) телекоммуникационные компании, такие как BT, Virgin Media и Sky в Соединенном Королевстве, согласились поддержать Национальную службу здравоохранения (NHS) в развертывании телемедицины для практикующих врачей (69). Первичная помощь, клинические испытания, консультирование и обзоры хронических заболеваний быстро переходят на телемедицинские услуги (70).До COVID-19 правительство уже объявило о централизованно финансируемом «Долгосрочном плане» по сокращению количества амбулаторных обращений (71). Это должно было быть реализовано намного быстрее, чем предполагалось, поскольку потребность в телездравоохранении для замены амбулаторных посещений резко возросла.

Италия

Сообщается, что во многих итальянских больницах отсутствует инфраструктура для эффективных платформ телемедицины из-за сбоев в цепочке поставок и недостаточных возможностей Интернета (72).Италия также не включает телемедицину в качестве важнейшего компонента для пациентов в свою Национальную службу здравоохранения (11). И это несмотря на выполнение рекомендаций по телемедицине Советом здравоохранения Италии в 2012 году, направленных на увеличение проникновения телемедицины (73). Будучи одной из первых стран, пораженных COVID-19, Италия оказалась неподготовленной к резкому увеличению потребности в медицинских ресурсах и персонале, и итальянские врачи призывают другие страны по возможности избегать передачи инфекции в больницах (74).Итальянские органы здравоохранения не предоставили никаких рекомендаций по телемедицине до 24 марта (75, 76), когда Министерство здравоохранения Италии и Министерство по технологическим инновациям и цифровизации совместно с ВОЗ объявили открытый призыв к технологиям телемедицины и систем мониторинга (77 ).

Франция

Правила телемедицины, разработанные во Франции до COVID-19, позволяли врачам третичного уровня и первичной медико-санитарной помощи переключать плановые личные консультации на телеконсультации по мере необходимости (11).Все видеоконсультации и телеэкспертиза были разрешены для возмещения расходов лицам с COVID-19 или с симптомами COVID-19 Национальным медицинским страхованием Франции (NHI) указом, подписанным Министерством здравоохранения 9 марта 2020 г., без требование о том, чтобы пациент был заранее известен поставщикам медицинских услуг (78). Это изменение было направлено на сокращение контакта с поставщиками медицинских услуг и пациентов, а также на выявление пациентов, которые могут быть инфицированы COVID-19. 19 марта 2020 года было предоставлено дополнительное финансирование для последующего наблюдения посредством видео- или телефонных консультаций медсестер.Сюда включены телеконсультации логопедов 25 марта 2020 года.

Испания

Испания, как и Италия, потрясена нынешней пандемией, и больницам третичного уровня пришлось быстро внедрять новые стратегии телемедицины. В 2012 году национальное управление здравоохранения Испании приступило к реализации стратегии ИТ в области здравоохранения; однако у него нет национальной политики, которая напрямую затрагивает телемедицину (79). В некоторой степени распространение телемедицины варьируется от региона к региону в Испании.Больницы, такие как Denia Marina Salud Hospital, сообщили о быстром переходе на телемедицину для амбулаторных пациентов и совещаний персонала с хорошими результатами (80). Интересно, что ведущее испанское приложение телемедицины MediQuo теперь бесплатно проводит консультации по COVID-19 (81).

США

В эпоху COVID-19 программа Medicare в США теперь будет покрывать соответствующие критериям консультации по телемедицине, и отдельным штатам рекомендуется развернуть покрытие Medicaid для таких услуг (82, 83).Несколько коммерческих страховых компаний также последовали их примеру, заплатив поставщикам медицинских услуг за услуги телемедицины, или напрямую предоставляют доступ к телездравоохранению своим членам в рамках льгот. Ослабление прежних правил также включает расширение покрываемых услуг телемедицины и предоставление возможности лечить новых пациентов с помощью телемедицины, а не только тех, с которыми ранее были связаны отношения (84). Наказания за нарушения HIPAA в отношении телемедицины в настоящее время отменяются перед лицом пандемии COVID-19, когда медицинские работники действуют добросовестно.Кроме того, для облегчения использования телемедицины практикующим врачам, имеющим лицензию за пределами штата и имеющую хорошую репутацию, разрешается заниматься за пределами штата. Кроме того, Федеральная комиссия по связи недавно запустила программу телемедицины по коронавирусу на сумму 200 миллионов долларов (85). Одной из проблем, связанных с внедрением телемедицины, были различия во внедрении и дифференцированная политика в разных штатах. Эти вариации заслуживают инициативы федеральной политики в области телемедицины, направленной на гармонизацию и ускорение всеобъемлющей структуры, которая потенциально может улучшить ее проникновение в Соединенных Штатах.

Канада

В Канаде доступность телездравоохранения варьируется от провинции к провинции (86). Особая проблема заключалась в том, что в прошлом технологии телемедицины в основном предоставлялись сельским службам, а теперь в них внезапно возникла потребность в городских центрах (87). Однако правительство попыталось исправить это, пообещав расширить возможности телемедицины в медицинских учреждениях. Королевский колледж врачей и хирургов Канады также составил руководство для врачей из каждой провинции с указанием ситуаций, в которых следует использовать телемедицину, и любых изменений кодов выставления счетов (88).

Применение телемедицины / телемедицины в области психического здоровья

Население СНСД, особенно пострадавших от войны, испытывает непропорционально высокий уровень бремени психического здоровья, усугубляемый более низким уровнем лечения психических заболеваний (89). Программы телездравоохранения, такие как кампании общественного здравоохранения по снижению стигмы и программы телездравоохранения с помощью мобильных телефонов, показали свою эффективность в Афганистане и могут быть реализованы в других СНСД (90). Электронное здоровье, или цифровое здравоохранение, при котором информация о психическом здоровье может быть получена в Интернете, имеет значение для стран во всем мире, поскольку мобильные телефоны становятся все более распространенными.Люди часто выходят в Интернет, чтобы найти информацию о психических заболеваниях, и, следовательно, цифровые платформы, такие как цифровые информационные программы, некоммерческие организации и бесплатные телефоны доверия, должны получать постоянную международную поддержку (91).

Телездравоохранение в ответных мерах общественного здравоохранения и вовлечении общественности

В условиях кризиса общественного здравоохранения телездравоохранение может стать отличным инструментом для стимулирования взаимодействия с общественностью. Посредством целевых образовательных программ, направленных на обучение лидеров сообществ из малообеспеченных слоев населения, телездравоохранение может помочь расширить доступ к поставщикам медицинских услуг в отдаленных районах.Его можно использовать для предоставления медицинских услуг, в том числе сопутствующих медицинских услуг, а также для непрерывного профессионального развития студентов и персонала в удаленных медицинских учреждениях. Клинический надзор и наставничество также могут использовать инфраструктуру телездравоохранения (92). Пандемия коронавируса показала, что непрерывное обучение, или, скорее, электронное обучение, не только возможно, но и очень эффективно и может охватывать гораздо более широкую группу людей (93).

Телемедицина для нестабильных регионов

Потенциальная роль телемедицины может быть реализована в районах, затронутых войной, продолжающимся насилием и конфликтами, терроризмом и стихийными бедствиями (94–96).Люди, населяющие эти регионы, страдают от острой нехватки элементарного медицинского обслуживания и доступа к медицинским услугам. Телемедицина может дополнять и расширять возможности медицинских гуманитарных агентств, организаций или миссий, таких как Врачи без границ . В 2012 г. была запущена международная программа отделений телеинтенсивной терапии для оказания медицинских услуг в охваченной войной Сирии (95). Эта модель, использующая телемедицину и искусственный интеллект, также может быть развернута в других нестабильных регионах для снижения уязвимости к инфекционным заболеваниям (IDV) в условиях ограниченных ресурсов, таких как африканские страны (особенно в странах, охваченных гражданской войной в Буркина-Фасо), которые получили оценку ниже средняя глобальная безопасность в области здравоохранения (40.2) индекс. Это может иметь важное значение для обеспечения глобальной безопасности в области здравоохранения при сохранении критически важного доступа и устойчивости систем здравоохранения.

Языковые барьеры в телемедицине в СНСУД

Языковые барьеры связаны с риском для безопасности пациентов и качества медицинской помощи. Они могут стать серьезным препятствием на пути использования телемедицины, особенно среди культурно и лингвистически разнообразных групп населения, как в условиях ограниченных ресурсов, так и в развитых регионах, в равной степени затрагивая как поставщиков услуг, так и пациентов (9, 97–106).Было показано, что коммуникационные барьеры отрицательно сказываются на пациентах. При все более разнообразном демографическом составе пациенты из культурно и лингвистически разнообразного происхождения (CALD) или этнического происхождения подвергаются повышенному риску увеличения неравенства в доступе к медицинской помощи и ее качестве (107). Более того, это население также состоит из незастрахованных мигрантов или беженцев, которые имеют ограниченные знания о медицинских услугах и заболеваниях, с которыми можно было бы справиться с риском (101, 107). Языковые барьеры могут потенциально усугубить структурное неравенство, и поэтому подходы телемедицины должны учитывать ресурсы или технологии, которые могли бы обеспечить соответствующую языковую поддержку уязвимым сообществам (32).

Обсуждение

Кризис общественного здравоохранения, такой как COVID-19, серьезно угрожает системам здравоохранения (5, 7, 11). В этой статье мы критически изучили текущее состояние телемедицины в разных регионах и различные шаги, предпринятые в условиях COVID-19 для ее распространения и внедрения. Некоторые из выявленных проблем / препятствий и потенциальных преимуществ для заинтересованных сторон обобщены на Рисунке 1. Существует острая потребность в ресурсах в отдельных государствах, странах и регионах для гармонизации политики для создания международной основы телемедицины (108).Отсутствует консенсус относительно единых стандартов для практики телемедицины. Международные организации, включая ВОЗ, Международный валютный фонд, Всемирный экономический форум и нынешний консорциум, могли бы взять на себя ведущую роль в содействии таким инициативам. Рекомендации и соображения, сделанные этим консорциумом, призваны способствовать политическим международным дебатам по интеграции телемедицины в стратегии обеспечения готовности и реагирования общественного здравоохранения во время вспышек (Таблица 1). Мы постулируем, что, выявляя пробелы в политике, структуре и реализации, учитывая различные структурные барьеры и мешающие факторы, телемедицина будет действовать как «сеть безопасности», смягчая разрушительное воздействие таких вспышек, как COVID-19.

Рисунок 1 . Различные региональные и структурные факторы в разработке и внедрении системы телемедицины.

Необходимо укрепить региональные рамки, позволяющие сотрудничать и совместно использовать ресурсы. В условиях пандемии, когда существующие системы здравоохранения испытывают огромную нагрузку, откройте платформы для подключения для использования телемедицины и соответствующие законодательные акты, чтобы учесть такие положения, чтобы средства телемедицины были легко доступны безопасным образом, сохраняя при этом конфиденциальность и неприкосновенность частной жизни врача. отношения с пациентом (33).Обмен данными может также ускорить исследовательские программы за счет использования собранных таким образом данных. Приверженность обеспечению равного доступа к качественной медицинской помощи для всех и цифровому здоровью является важнейшим фактором общей трансформации экосистемы цифрового здравоохранения. Некоторые препятствия, такие как технологии и инфраструктура, характерные для телемедицины в удаленных условиях, включая языковые барьеры, требуют первоочередного внимания. Доступ к телездравоохранению зависит от широкополосного доступа, использования смартфонов и наличия базовых цифровых навыков.Систематический обзор оценки препятствий на пути внедрения телемедицины во всем мире выявил технологические барьеры и отсутствие цифровой грамотности в качестве основных препятствий на пути внедрения телемедицины (9). Непризнание и игнорирование этих факторов может еще больше увеличить цифровое неравенство и отсутствие доступа к медицинской помощи для тех, кто может в ней больше всего нуждаться. Эту проблему можно решить с помощью обучения, чередования личных и телемедицинских консультаций, изменений в политике и законодательстве, а также стратегий управления изменениями, учитывающих местные и культурные факторы (9, 98).Цифровая грамотность — серьезный барьер для телемедицины во время COVID-19 (109).

Включение телемедицины в системы здравоохранения могло бы уменьшить неравенство в сфере здравоохранения (110). Цифровое здоровье быстро становится одной из наиболее определяющих тенденций этого десятилетия и будет иметь огромное влияние на геополитические и социально-экономические реалии в будущем (111). Следует внедрять политику, пропагандирующую использование цифровых инструментов, с упором на использование телемедицинских услуг, особенно в центрах здоровья и благополучия на низовом уровне, где поставщик / медицинский работник среднего уровня может связать пациентов с врачами. с помощью технологических платформ для предоставления своевременной и наилучшей медицинской помощи.Это улучшит эффективность и клинические результаты, а также снизит затраты на систему здравоохранения.

Таким образом, для некоторых стран быстрое внедрение инструментов телемедицины в настоящее время остается трудоемким и даже невозможным. Таким образом, совместные инициативы, подобные этому консорциуму, могут помочь правительствам предложить конкретные решения и директивы по обеспечению доступности этих систем. Несмотря на достижения в области телемедицины и срочность ее развертывания во время COVID-19, люди из уязвимых групп населения и / или из географически разрозненных регионов, которые имеют ограниченный доступ к технологиям, могут оказаться в невыгодном положении.Не все клинические обследования можно проводить с помощью телемедицины, и поэтому различным клиническим узким специалистам необходимо разработать руководящие принципы для программ телемедицинских консультаций по конкретным заболеваниям, дополняющих личные встречи (7). Необходимо устранять языковые и социально-экономические барьеры, а также поддерживать постоянство пациентов во время COVID-19, включая необходимость личных консультаций, когда это необходимо.

Требуется план действий, основанный на глобальных усилиях по интеграции телемедицины в меры общественного здравоохранения в ответ на вспышки болезней, таких как COVID-19 (11).Это потребует включения телемедицины в качестве неотъемлемой части национальных и международных руководств по обеспечению готовности систем здравоохранения (112). Это наряду с международными стандартами взаимодействия может помочь расширить базу телемедицины (9). Барьеры, связанные с цифровым разрывом, необходимо устранять посредством целенаправленной коммуникации и взаимодействия на соответствующих языках по вопросам доступа и использования телемедицины. Это должно быть дополнено тщательной оценкой проникновения телемедицины и ее воздействия во время чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения или вспышек заболеваний.Помимо неотложной помощи, важным фактором является телереабилитация, позволяющая осуществлять долгосрочное наблюдение за пациентами, которым может потребоваться постоянное лечение и / или реабилитация, особенно за теми, кто проживает в отдаленных районах, где возможности традиционной реабилитации могут быть ограниченными или относительно менее доступными (113).

Заключение

В заключение, несмотря на различия в распространении телемедицины во всем мире; Все больше данных свидетельствует о положительной роли телездравоохранения или телемедицины в улучшении работы и результатов систем здравоохранения в развитых странах (114).В эпоху COVID-19 телемедицина вышла на траекторию траектории, поскольку правительства и партнерства, созданные таким образом, нашли способ поддержать и ускорить ее развертывание, особенно в развитых странах. Телемедицина во время COVID-19 продемонстрировала способность организаций оказывать качественную помощь удаленно (дома), а также сокращать расходы (115). Это, вероятно, сохранится и после эпохи COVID-19 с усилением и расширением телемедицинских услуг. Однако в условиях ограниченных ресурсов остается значительное количество структурных проблем, которые усугубились из-за COVID-19.Двигаясь дальше, одна конкретная область, требующая внимания, — это улучшение использования телемедицины среди специалистов по специальностям в дополнение к первичной медико-санитарной помощи. Возникает новая роль в налаживании партнерских отношений между различными заинтересованными сторонами и продвижении открытых инноваций, чтобы преимущества телемедицины / телездравоохранения доходили до малоимущих слоев населения / географических регионов (116). Региональные усилия, такие как общеевропейские инициативы, могут быть изучены вокруг соответствующих рамок регулирования и управления после окончания периода COVID-19.Международные усилия по разработке системы обеспечения готовности общественного здравоохранения, в которой телемедицина является основой ответных мер общественного здравоохранения во время вспышек, таких как COVID-19, оправданы.

Примечание автора

Пандемия COVID-19 вызывает беспрецедентный кризис общественного здравоохранения, влияющий на системы здравоохранения, медицинских работников и сообщества. Консорциум ПРОГРАММЫ устойчивости системы здравоохранения к пандемии COVID-19 (REPROGRAM) создан для защиты безопасности медицинских работников, разработки политики и пропаганды глобальной готовности к пандемии и действий.

Авторские взносы

SBh разработал проект, основные концептуальные идеи, включая предложение по новому рабочему процессу телемедицины, схему корректуры, и координировал написание и редактирование рукописи. SBh и SBr написали первый вариант рукописи. SBh призвал SBr исследовать и контролировать результаты этой работы. Все авторы обсудили результаты и рекомендации и внесли свой вклад в окончательную рукопись.

Конфликт интересов

SP — вице-президент по иммерсивной медицине в Luxsonic technologies, компании, занимающейся медицинскими технологиями, специализирующейся на виртуальной / дополненной реальности для медицинского образования, сотрудничества и обучения.AAt является научным основателем и членом правления Rx.Health, а также председателем-основателем NODE.Health (Сеть цифровых данных в области здравоохранения). Мнения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают решения, официальную политику или мнения аффилированных организаций.

Остальные авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить членов консорциума REPROGRAM, которые неустанно работали в течение последних дней, внося свой вклад в различные руководящие принципы, рекомендации, аналитические записки и текущие обсуждения в эти беспрецедентные и сложные времена, несмотря на невероятно короткие сроки. Мы хотели бы посвятить эту работу нашим медицинским работникам, которые умерли из-за COVID-19, обслуживая пациентов на передовой, и тем, кто продолжает служить в эти трудные времена, несмотря на отсутствие средств индивидуальной защиты.

Список литературы

2. ВОЗ. Информационная панель ВОЗ по коронавирусной болезни (COVID-19). (2020). Доступно в Интернете по адресу: https://covid19.who.int/ (по состоянию на 11 сентября 2020 г.).

3. Славитт А. Пандемия COVID-19 подчеркивает необходимость решения структурных проблем системы здравоохранения США. Форум здоровья JAMA . (2020) 1: e200839. DOI: 10.1001 / jamahealthforum.2020.0839

CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Бхаскар С., Брэдли С., Исраэль-Корн С., Менон Б., Чатту В.К., Томас П. и др.Хроническая неврология в эпоху COVID-19: клинические соображения и рекомендации консорциума REPROGRAM. Передний Neurol . (2020) 11: 664. DOI: 10.3389 / fneur.2020.00664

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Бхаскар С., Растоги А., Чатту В.К., Адисеш А., Томас П., Альварадо Н. и др. Ключевые стратегии клинического ведения и улучшения медицинских услуг для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом в условиях коронавируса (COVID-19): рекомендации консорциума REPROGRAM. Передний Cardiovasc Med . (2020) 7: 112. DOI: 10.3389 / fcvm.2020.00112

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Бхаскар С., Шарма Д., Уокер А. Х., Макдональд М., Хуасен Б., Харидас А. и др. Неотложная неврологическая помощь в эпоху COVID-19: путь консорциума ПРОГРАММЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ системы здравоохранения (REPROGRAM). Передний Neurol . (2020) 11: 579. DOI: 10.3389 / fneur.2020.00579

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7.Бхаскар С., Брэдли С., Чатту В.К., Адишеш А., Нуртазина А., Кырыкбаева С. и др. Телемедицина как новая амбулаторная клиника стала цифровой: позиционный документ международного консорциума REsilience PROGRAM (REPROGRAM) системы здравоохранения (часть 2). Фронт общественного здравоохранения . (2020) 8: 410. DOI: 10.3389 / fpubh.2020.00410

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Скотт Круз К., Карем П., Шиффлетт К., Веги Л., Рави К., Брукс М. Оценка препятствий на пути внедрения телемедицины во всем мире: систематический обзор. J Телемед Телекэр . (2018) 24: 4–12. DOI: 10.1177 / 1357633×16674087

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Оганнесиан Р., Дуонг Т.А., Одон А. Глобальное внедрение и интеграция телемедицины в системы здравоохранения для борьбы с пандемией COVID-19: призыв к действию. Обзор общественного здравоохранения JMIR . (2020) 6: e18810. DOI: 10.2196 / 18810

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Толедо К. Пятиступенчатая модель интеграции компьютерных технологий в учебную программу педагогического образования. Современные проблемы в технологии и педагогическом образовании. (2005). п. 5.

Google Scholar

14. Сайги-Рубио Ф., Торрент-Селленс Дж., Рамос И., Саез С., Коцева А., Вильялобос Дж. Основы внедрения телемедицинских услуг . Вашингтон, округ Колумбия: Панамериканская организация здравоохранения (2016 г.).

15. Сузуки Т., Хотта Дж., Кувабара Т., Ямасина Х., Исикава Т., Тани Ю. и др.Возможность внедрения телемедицинских услуг в странах Азии и Африки. Health Policy Technol. (2020) 9: 13–22. DOI: 10.1016 / j.hlpt.2020.01.006

CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Министерство здравоохранения и благополучия семьи Индии. Практическое руководство по телемедицине. Предоставление зарегистрированным практикующим врачам возможности предоставлять медицинские услуги с использованием телемедицины . (2020). Доступно в Интернете по адресу: https://www.mohfw.gov.in/pdf/Telemedicine.pdf (по состоянию на 21 апреля 2020 г.).

27. eSanjeevaniOPD. Национальная телеконсультационная служба Министерства здравоохранения и защиты семьи. (2020). Доступно на сайте: https://esanjeevaniopd.in/Home (по состоянию на 12 сентября 2020 г.).

31. Мишра С., Сингх И., Чанд Р. (редакторы). Текущее состояние телемедицинской сети в Индии и перспективы на будущее. В: Proceedings of the Asia-Pacific Advanced Network . Колорадо (2012).

Google Scholar

34. Али А., Фейсал А., Сорвар Г., редакторы.Рамки телемедицины для Бангладеш. TENCON 2010–2010 Конференция IEEE Region 10. (2010). п. 21-24 ноября 2010 г.

Google Scholar

38. Гамильтон К. Телемедицина в Казахстане: преодоление разрыва между городом и деревней в обеспечении профилактики, диагностики и лечения неинфекционных заболеваний . Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения, Отдел систем здравоохранения и общественного здравоохранения (2018 г.).

43. Холст С., Сукумс Ф., Радованович Д., Нгови Б., Нолл Дж., Винклер А.С..Африка к югу от Сахары — новая питательная среда для глобального цифрового здравоохранения. Ланцет Цифровое Здоровье . (2020) 2: e160 – e2. DOI: 10.1016 / S2589-7500 (20) 30027-3

CrossRef Полный текст | Google Scholar

44. Ньороге М., Зуровак Д., Огара EAA, Чума Дж., Кириджия Д. Оценка осуществимости электронного и мобильного здравоохранения: систематический обзор и анализ инициатив, реализованных в Кении. Примечания BMC Res . (2017) 10:90. DOI: 10.1186 / s13104-017-2416-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

46.Шиферо Ф., Золфо М. Роль информационно-коммуникационных технологий (ИКТ) в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения: первые шаги проекта телемедицины в Эфиопии. Glob Health Action . (2012) 5: 1–8. DOI: 10.3402 / gha.v5i0.15638

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

48. Гайсбюлер А., Багайоко Колорадо, Ли О. Сеть RAFT: 5 лет дистанционного непрерывного медицинского образования и телеконсультации через Интернет во франкоязычных странах Африки. Инт Дж. Мед Информ . (2007) 76: 351–6. DOI: 10.1016 / j.ijmedinf.2007.01.012

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

49. Geissbuhler A, Ly O, Lovis C, L’Haire J-F. Телемедицина в Западной Африке: уроки, извлеченные из пилотного проекта в Мали, перспективы и рекомендации. AMIA Annu Symp Proc . (2003) 2003: 249–53.

PubMed Аннотация | Google Scholar

50. Начега Дж. Б., Лейзеганг Р., Каллай О., Миллс Э. Дж., Зумла А., Лестер Р. Т..Мобильные технологии здравоохранения для усиления ответных мер на COVID-19 в африке: что может изменить правила игры? Ам Дж. Троп Мед Хиг . (2020) 103: 3–5. DOI: 10.4269 / ajtmh.20-0506

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

52. ЛеРуж К.М., Гупта М., Корпарт Дж., Арриета А. Системные подходы к здравоохранению необходимы для расширения использования телемедицины в девяти странах Латинской Америки. Департамент здравоохранения . (2019) 38: 212–21. DOI: 10.1377 / hlthaff.2018.05274

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

53.Мехта С., Ботельо Р., Фернандес Ф., Перин М., Дусилек С., Кардосо Р. и др. TCT-393 Латинская Америка, сеть телемедицины, инфаркта (LATIN) — системы оказания помощи телемедицина + ИМпST для значительного расширения доступа к лечению ОИМ в развивающихся странах. J Am College Cardiol. (2017) 70 (18 Прил.): B161. DOI: 10.1016 / j.jacc.2017.09.490

CrossRef Полный текст | Google Scholar

62. Адлер Е., Алексис К., Али З., Аллен Ю., Бартелс Ю., Бик С. и др. Преодоление дистанции в Карибском бассейне: телемедицина как средство создания потенциала для оказания помощи при педиатрическом раке и заболеваниях крови. Stud Health Technol Inform . (2015) 209: 1–8.

PubMed Аннотация

64. Правительство Австралии, Министерство здравоохранения. COVID-19: Телемедицина всего населения для пациентов, общей практики, первичной медико-санитарной помощи и других медицинских услуг. (2020). Доступно в Интернете по адресу: https://www.health.gov.au/ (по состоянию на 21 апреля 2020 г.).

71. О’Кэйтэйл М., Сиванандан М.А., Дайвер С., Патель П., Кристиан Дж. Использование телеконсультаций с пациентом в национальной службе здравоохранения: обзорный обзор. ДЖМИР Мед Информ . (2020) 8: e15380. DOI: 10.2196 / 15380

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

89. Брукнер Т.А., Шеффлер Р.М., Шен Дж., Юн Дж., Чисхолм Д., Моррис Дж. И др. Дефицит кадровых ресурсов психического здоровья в странах с низким и средним уровнем доходов: подход, основанный на потребностях. Bull World Health Organ. (2011) 89: 184–94. DOI: 10.2471 / blt.10.082784

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

90.Ходжа С., Скотт Р., Хусин Н., Дуррани Х., Ариф М., Факири Ф. и др. Влияние простых традиционных решений и решений телемедицины на улучшение психического здоровья в Афганистане. J Telemed Telecare. (2016) 22 (8): 495-8. DOI: 10.1177 / 1357633×16674631

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

94. Кили А., Стэплтон Л. Развитие систем телемедицины в постконфликтных условиях: исследование роли символов конфликта в системной инженерии на примере страны. Сборник материалов IFAC .(2012) 45: 120–5. DOI: 10.3182 / 20120611-3-IE-4029.00024

CrossRef Полный текст | Google Scholar

95. Moughrabieh A, Weinert C. Быстрое развертывание международных служб интенсивной терапии в раздираемой войной Сирии. Энн Ам Торак Соц . (2016) 13: 165–72. DOI: 10.1513 / AnnalsATS.201509-589OT

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

96. Bigna JJ, Noubiap JJ, Plottel CS, Kouanfack C, Koulla-Shiro S. Препятствия на пути внедрения напоминаний по мобильному телефону в педиатрической помощи при ВИЧ: предварительный анализ камерунского исследования MORE CARE. BMC Health Serv Res . (2014) 14: 523. DOI: 10.1186 / s12913-014-0523-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

97. Шолл Дж., Сайед-Абдул С., Ахмед Л.А. Пример использования системы EMR в крупной больнице в Индии: проблемы и стратегии успешного внедрения. Дж Биомед Информ . (2011) 44: 958–67. DOI: 10.1016 / j.jbi.2011.07.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

98. Meuter RFI, Gallois C, Segalowitz NS, Ryder AG, Hocking J.Преодоление языковых барьеров в здравоохранении: протокол для исследования безопасного и эффективного общения, когда пациенты или врачи используют второй язык. BMC Health Services Res. (2015) 15: 371. DOI: 10.1186 / s12913-015-1024-8

CrossRef Полный текст | Google Scholar

99. Diamond LC, Wilson-Stronks A, Jacobs EA. Соответствуют ли больницы национальным культурным и языковым стандартам услуг? Медицинское обслуживание . (2010) 48: 1080–7. DOI: 10.1097 / MLR.0b013e3181f380bc

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

100. Доти М. Фонд Commonwelath. Двойное бремя латиноамериканских пациентов: отсутствие медицинского страхования и ограниченный английский. (2003). Доступно в Интернете по адресу: www.commonwealthfund.org (по состоянию на 12 сентября 2020 г.).

101. Флорес Г., Абреу М., Бароне С. П., Бачур Р., Лин Х. Ошибки медицинской интерпретации и их потенциальные клинические последствия: сравнение профессиональных и специальных переводчиков и отсутствия переводчиков. Энн Эмерг Мед . (2012) 60: 545–53. DOI: 10.1016 / j.annemergmed.2012.01.025

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

102. Хаснайн-Виниа Р., Йонек Дж., Пирс Д., Канг Р., Грейзинг К. Услуги больницы для пациентов с ограниченным знанием английского языка: результаты национального опроса. Фонд медицинских исследований и образования и Национальная программа законодательства о здравоохранении . Калифорния (2006).

Google Scholar

103. Ponce NA, Hays RD, Cunningham WE.Языковые различия в доступе к медицинской помощи и состоянии здоровья пожилых людей. J Gen Intern Med . (2006) 21: 786–91. DOI: 10.1111 / j.1525-1497.2006.00491.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

104. Cordasco KM, Ponce NA, Gatchell MS, Traudt B, Escarce JJ. Знание английского языка и географическая близость к клинике социальной защиты как фактор доступа к медицинской помощи. J Immigr Minor Health . (2011) 13: 260–7. DOI: 10.1007 / s10903-010-9425-6

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

105.Баскар П.С., Кордато Д., Вардман Д., Бхаскар С. Рабочий процесс в больнице при остром инсульте — системные подходы. Acta Neurol Scand . (2020) 41: 707–12. DOI: 10.1111 / ane.13343

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

106. Бхаскар С., Томас П., Ченг К., Клемент Н., Макдугалл А., Ходжкинсон С. и др. Тенденции обращения с острым инсультом в отделение неотложной помощи: значение для конкретных сообществ в доступе к услугам по оказанию помощи при остром инсульте. Постградская медицина J . (2019) 95: 258–64. DOI: 10.1136 / postgradmedj-2019-136413

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

107. Натенсон Р.А., Салон Б, Ричардс М.Р., Родс К.В. Доступ испаноязычных иммигрантов к поставщикам услуг социальной защиты и переводческим услугам в традиционных и развивающихся странах США. Милбанк Q . (2016) 94: 768–99. DOI: 10.1111 / 1468-0009.12231

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

108.Бали С. Барьеры на пути развития телемедицины в развивающихся странах. В: Хестон Т.Ф., редактор. Телездравоохранение . Лондон: IntechOpen (2018). DOI: 10.5772 / intechopen.81723

CrossRef Полный текст | Google Scholar

112. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения. Повышение эффективности реагирования систем здравоохранения на COVID-19. (2020). Техническое руководство №1: Обеспечение непрерывности оказания основных медицинских услуг при мобилизации медицинских кадров для реагирования на COVID-19.Доступно на сайте: shorturl.at/qvQU1 (по состоянию на 12 сентября 2020 г.).

Google Scholar

113. Перетти А., Амента Ф, Тайебати С.К., Ниттари Г., Махди СС. Телереабилитация: обзор современного состояния и области применения. JMIR Rehabil Assist Technol . (2017) 4: e7. DOI: 10.2196 / rehab.7511

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

114. Рао Б., Ломбарди А. Телемедицина: текущее состояние в развитых и развивающихся странах. J Drugs Dermatol. (2009) 8: 371–5.

PubMed Аннотация | Google Scholar

115. Темесген З.М., Дезимон, округ Колумбия, Махмуд М., Либертин С.Р., Варатхарадж Палрадж Б.Р., Бербари Э.Ф. Стратегии клиники Мэйо по оказанию медицинской помощи COVID-19 после пандемии COVID-19 и влияние телемедицины. Mayo Clinic Proc. (2020) 95: S66–8. DOI: 10.1016 / j.mayocp.2020.06.052

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ein Fehler ist aufgetreten (404)

Сучбегриф

Dokumentarten Алле

Dokumente seit

Gruppe AlleHome ЭЛЬСТЕР-Instromet Produkte Archiv Brennwertmesstechnik Электроник Data Logger DL210 Модем EM260 Programmsystem ГАЗ-РАБОТЫ ПО WinPADS Gasdruckregelgeräte Gasmessgeräte Turbinenradgaszähler SM-RI-2 Brennwertmesstechnik Energiemessgerät EnSonic (Produktion eingestellt) Gasbeschaffenheits-измерительные приборы газовой лаборатории Q1 унд GasLab Q2 Gasqualitätsmessgerät EnCal 3000 proChain Gasqualitätsmessgerät EnCal 3000 унд EnCal 3000 Quad Datenspeicher Datenspeicher Регистратор данных DL230 потока Компьютер Brennwertmengenumwerter газа-сеть F1 Encore ВМ1 Encore РС1 Encore МС1 Encore ZM1 FC2000 Mengenumwerter газа-сеть Z0 Mengenumwerter газа-сеть Z1 Gasdruckregelgeräte Hochdruckregler Осевые клапан Mitteldruckregler Gasdruckregelgerät J — Mitteldruck Gasdruckregelgerät M2R Gasdruckregelgerät МАФ Gasdruckregelgerät MR Niederdruckregler Gasdruckregelgerät HR Gasdruckregelgerät J — Niederdruck Gasdruckregelgerät NDAF Gasdruckregelgerät ZR, ZRE, ZRH Sicherheitsgeräte Zubehör Anschlussstücke Gasmessgeräte Balgengaszähler Balgengaszähler BK-G1,6 Balgengaszähler BK-G10 / G16 Balgengaszähler BK-G2,5 Balgengaszähler BK-G25 Balgengaszähler BK-G4 Balgengaszähler BK-G40 / 65/100 Balgengaszähler BK- О6 Hochdruck-Balgengaszähler HDBGZ Impulsnehmer В-Z6x Drehkolbengaszähler Drehkolbengaszähler ИРМ-1 Drehkolbengaszähler ИРМ-3 ДУО Drehkolbengaszähler РАБО G16 — G250 Drehkolbengaszähler РВГ G16 — G400 Drehkolbengaszähler РВГ ST G10 — G25 Impulsgeber Е1-Sxxx N95000 NJ унд SJ S1 S2 Si35-K10- Y1 Laborgaszähler Experimentiergaszähler, nasse Bauart Experimentiergaszähler, trockene Bauart Turbinenradgaszähler und Quantometer Quantometer Q / Q75 Quantometer QA / QAe StrömungsgleichterbinN und K Turbinenradgaszähler TR-X Turbinenradialgaszähler TRRZ Ultraschallzähler Checksonic-vx: Ultraschallgaszähler Ultraschallgaszähler Q.Звуковой Ultraschallmeter USM Zählwerksvarianten АБСОЛЮТ-ДАТЧИК S1 / S11D / MI-2 / AE LIS-200, Datenübertragung, Программное обеспечение Datenauswertung Software WinLOOK Datenfernübertragung Meldegeräte, Шлюзы Encore DC1 Encore МС1 Mengenumwerter / Kommunikationstechnik Kommunikationstechnik Funktionseinheit FE260 Mengenumwerter EK205: Elektronischer Mengenumwerter EK220: Elektronischer Mengenumwerter EK280 : Elektronischer Mengenumwerter Parametrierungs-, Datenerfassungs-Software Lokale Datenerfassung Read Mobile Smart Metering ACM: Kommunikationsmodule AE: АБСОЛЮТ-ДАТЧИК AE: Protokollvarianten ECM: Kommunikationsmodule Elektronisches Zählwerk Смарт клапан Systeme унд Lösungen наблюдательным Люкс Wasserstoff им Erdgasnetz Allgemeine Kundeninformationen Herstellererklärungen Thermal Solutions Dienstleistungen Kundenschulungen Planungshandbuch Gastechnik Grundlagen Technischer Service Produkte 01 Kuge lhähne und Filter Gasfilter GFK Kugelhähne AKT Kugelhähne mit thermischer Armaturen-Sicherung AKT..TAS Manuelle Gas-Absperrventile Thermische Armaturen-Sicherungen TAS 02 Druckregler Abblaseventil VSBV Gas-Druckregler GDJ Gas-Druckregler J78R, 60DJ Gas-Druckregler Maxon Gas-Druckregler VGBF Gas-Gleichdruckrregler GIK система WPS 03 Ventile унд Stellantriebe Abblase-Magnetventile VAN Dichtheitskontrollen ТК Drosselklappen BV Drosselklappen BVG, BVA, BVH Drosselklappen ДКР Drosselklappen в Zwischenflanschbauweise für Heißluft WBV-Н Drosselklappen мит Stellantrieb BV-Пак Druckregler мит Magnetventil VAD, VAG, VAH, VAV-Elektro-mechanisches Hochdruck -Gas-Sicherheitsabsperrventil Elektro-Mechanisches Hochdruck-Öl-Sicherheitsabsperrventil Elektronische Verbundregelungen SMARTLINK® MRV Elektronisches Regelventil SMARTLINK® CV Газо-магнитовентиль SV2 Serie Gas-Magnetventile Gas VAS, VC42 95 Gas-Magnetventile VG Gas-Magnetventile VGP Gas-Motorventile VK Linearstellglieder IFC, VFC Luft-Magnetklappen MB 7 / BVHM Luft-Magnetventile VAA Luft-Magnetventile VR MICRO-RATIO® Ventile (MPO Style) Pneumatische Sicherünsigüspermücke Servicheitserviceervencheitsservicee 8000 Stellantriebe IC Stellantriebe SMARTLINK® DS valVario-Zubehör Ventile der Serie NI für den Einsatz при взрывахgefährdeten Bereichen Ventile Typ A 04 Druckwächter Gas-Druckwächter C6097 Gas-Druckwächter DG Gas-DruckGruck..C Gas-Druckwächter DGM, DWR Luft-Druckwächter CPS Luft-Druckwächter DL..A Luft-Druckwächter DL..E Luft-Druckwächter DL..K PressureTrol® Druckwächter Ein / Aus-Regler Druckwächter Druckwächter®, V давление. Regler L91A, B Pressuretrol® Grenzwertregler L4079A, B, W Vaporstat® Regler L408J 05 Kompakteinheiten Intelligentes Verbrennungsmanagementsystem Smartfire® Regelventile RV, Regelventile mit Magnetventil RVS Serie VQ400 / 800 Serie Ele VRktr400 / VR800 06Flammenüberwachung унд Steuerung Baugruppenträger БЕТ Brennersteuerung BCU 370 Brennersteuerung BCU 570 Brennersteuerung Серии 7800 Brennersteuerungen BCU 4, Поколение 2019 Brennersteuerungen BCU 400 Brennersteuerungen BCU 560, BCU 565, BCU 580 Feldbusanschaltung ПФ 700 Fernüberwachungslösung Термического IQ ™ Flammenwächter für Dauerbetrieb IFW 50 Flammenwächter IFW 15 Flammenwächter PFF Gasfeuerungsautomaten für Dauerbetrieb IFD 450, 454 Gasfeuerungsautomaten für Dauerbetrieb PFD 778 Gasfeuerungsautomaten IFS 110IM, 111IM Gasfeuerungsautomaten IFS 13, 135B, 137B Gasfeuerungsautomaten IFS / IFD 244 Gasfeuerungsautomaten МФС / IFD 258 Gasfeuerungsautomaten ВБП 778, 748 Gasfeuerungsautomaten БОЙ Industrielle Flammenüberwachung (КРП) 600U Сигнал Prozessoren 700SP Сигнал Prozessoren und S700 / S800 Flammendetektoren FASA Fiber Optic Extension GHE Zündvorrichtungen P522 Signal Prozessoren P53x Signal Prozessoren S5xx Flammendetektoren U2-S Modellkombination Flammendetektor und Signalprozessor WATCHDOG III Flare-Monitor Ofenschutzsystem-Steuerung FCU Relais-Baugruppe PFR 704 Stromversorgung PÖF 700 Taktsteuerung MPT 700 Управление газового оборудования и управления BBC 07BB. Бреннер für Газ БИК, BICA, ZIC Brennergröße 050 Brennergröße 065 Brennergröße 080 Brennergröße 100 Brennergröße 125 Brennergröße 140 Brennergröße 165 Brennergröße 200 Keramikrohrsets ТСК Бреннер für Gas BIO, BIOA, ZIO Brennergröße 050 Brennergröße 065 Brennergröße 080 Brennergröße 100 Brennergröße 125 Brennergröße 140 Brennergröße 165 Brennergröße 200 Dreifach luftgestufter Ultra Low Nox Brenner TriOx Flachflammen-Gasbrenner WHG Flachflammen-Gasbrenner-Systeme WHG (P) Gasbrenner KINEMAX® Hochgeschwindigkeits brenner ThermJet TJ Kegelgasbrenner RKG Lanzenbrenner ExtensoHeat Low-NOx Invisiflame® Flachflammenbrenner WHI Low-NOx-Brenner BIC..M Luftüberschussbrenner BIC..L Mehrstoffbrenner ШИРОКОЭКРАННЫЙ RANGE® Mündungsmischende газ унд Ölbrenner НМЦ Ringspaltbrenner сверхнизким NOx-Бреннер Furnnox 07b Rekuperator- унд Strahlrohrbrenner Байонетный Ультра рекуператор БУ Бреннер Mit integriertem рекуператор BICR с низкими выбросами NOx Rekuperatorbrenner ECOMAX LE Mantelstrahlrohrbrenner SER Rekuperatorbrenner Ecomax Рекуператорбреннер ThermJet TJSR Сегмент Brenner WGD Luft-Gas-Throughport-Brenner WTPUG Luft-Öl-Throughport-Brenner WTPU Montagehalterungen und Zubehör für Glasbrenner Sauerstoffbrenner (Next Gen) PrimeFire FH Sauerstoffbrenner OxyTherm® 300 Sauerstoffbrenner® OxyTherm® 300 Sauerstoffbrenner® ffbrenner OxyTherm® LE Sauerstoffbrenner OxyTherm® Титан Sauerstoffbrenner PrimeFire 100 Sauerstoffbrenner PrimeFire 300 Sauerstoffbrenner PrimeFire 400 07D Linien- унд Kanalbrenner für умирают Lufterwärmung Basis Linienbrenner LINOFLAME® Kanalbrenner AH-MA Kanalbrenner AH-MA DualBlock Kanalbrenner COMBUSTIFUME® Kanalbrenner FlueFire Kanalbrenner HC AIRFLO® Kanalbrenner LV AIRFLO ® Kanalbrenner RatioStar Linienbrenner AirHeat V1 Linienbrenner AirHeat V2 Linienbrenner APX Linienbrenner NP-LE AIRFLO® Linienbrenner NP-RG AIRFLO® Low-NOx-Brenner CROSSFIRE® Low-NOx-Brenner® Brenner-NOx-Brennox-Brenner-Brenner-NOx-Brenner® Diesel 07 Brenner für die Lufterwärmung RatioAir Brenner für die Lufterwärmung RatioMatic Brenner für die Lufterwärmung ThermAir Brenner für die Lufterwärmung Winnox Brenner für Gas und Öl Incini-Cone Brenner für Gas und Öl Vorto. Brenner OPTIMA ™ SLS Brennersystem HeatPak Einzelbrenner zur direkten Beheizung VALUPAK®-II Low-NOx-Brenner KINEDIZER® LE Low-NOx-Einzelbrenner OVENPAK® LE Mehrstoffbrenner MEGAFIRE® HD Niederzelbrender® MEGAFIRE® HD Niederzentemperatur-400 BC Brennereinheit HEATPAK SMART Горелка ШИФЕРНОЙ мит Brennersystem OVENPAK® LE сверхнизким NOx-Бреннер M-PAKT® 07F Tauchrohrbrenner Tauchrohrbrenner ImmersoJet Tauchrohrbrenner TUBE-O-Flame® Tauchrohrbrenner TUBE-O-THERM® Tauchrohrbrenner XPO® 07g Asphaltbrenner HAUCK Megastar Mehrstoffbrenner für Trommeltrocknung MS NovaStar Ultra Low Nox Gasbrenner für Trommeltrocknung NS StarJet Mehrstoffbrenner für Trommeltrocknung SJC 08 UV Sonden und Zündkomponenten IR-Flammenfühler C7915 Maxon Zünd- und Überwachungskomponenten УФ-Flühler-Flühler-Flür70 C70 nfühler C7061 УФ-Flammenfühler C7076 УФ-Flammenfühler C7961 УФ-зонда für Dauerbetrieb UVC, УФ-UVD Sonden УВС УФ-Sonden-Wärmeschutz Zünd- унд Fühlereinrichtungen Затмение Zünd- унд Fühlerelektroden FE, FZE Zündtransformatoren Затмение Zündtransformatoren Q652 Zündtransformatoren Tzi, TGI 09 Zündbrenner унд Luft-Gas-Mischer Brennerdüsen Sticktite und Ferrofix Brennerdüsen STICKTITE ™ / PILOTPAK ™ Gas-Zündbrenner IPG Gas-Zündbrenner NMP Luft-Gas-Mischer ATJ, LP, тройник, Vari-Set Luftzufuhrkomponenten AirJector® MISCHERBENER® Mischrohre HG Mischrohre Л. М. Mischrohre Schaltventile S11t, Zündbrenner ZT Zündbrenner Maxon Окси-Терм Zündbrenner Q179A Zündbrenner ZAI Zündbrenner ЗИО 40 Zündbrenner ZKIH Zündbrenner ЗМИ 10 Zubehör Absperrklappen ZIVA Digitales Druckregelsystem ДПС Durchflussmengenzähler ДМ, DE Durchflussmengenzähler Ultraschall DU Edelsta hlkompensatoren EKO Edelstahlschläuche ES Elektronisches Druckmessgerät DMG Gasrücktrittsicherung Диск Тип Gasrücktrittsicherungen GRS, GRSF Kompensatoren ФПН Manometer ИРК, RFM Манометр PI Massenstrommessgeräte SMARTLINK® Meter Mengeneinstellhähne Регулируемый диафрагменный клапан Mengeneinstellhähne ГЭВ, GEH, LEH Messblenden OMG Messblendensets FLS унд MBO Schaugläser Temperaturregler Универсальный цифровой контроллер ETC Thermoelemente 11 Gebläse унд Druckerhöhungseinrichtungen Filter & Schalldämpfer ВПБ Gasdruckerhöhungseinrichtungen BoostPak Gasdruckerhöhungseinrichtungen герметической Бустер Industriegebläse SMJ Luftgebläse, Direktantrieb, 50 Герц metrisch TBA50 Luftgebläse, Direktantrieb, 60 Герц ТВА 12 внутриклеточно Exothermics унд indirekte Lufterhitzer indirekte Lufterhitzer ЭР indirekte Lufterhitzer RHT внутриклеточно Впадина нержавеющей стали внутриклеточно Синусоидальная Plate Wärmetauscher трубчатую 13 Вентилст recken, standardisierte Systeme Bedieneinheiten CP Gasleitungen PGM / РГМЫ Gasregeleinrichtung РГМ Kompakte Steuerung HeatPak Lufterwärmungseinheiten AH Schalttafel БКС Schalttafel Maxon Ventilstrecken сконфигурированного Упакованный клапан поезд Ventilstrecken Стандартного клапан Поезд Сегменты Vormontierte LP (Flüssigpropan) -Systeme PlPm Vormontierte Öl / Schweröl-Systeme П / П-H 14 Öl-Armaturen und Zubehör Abscheider für Öl und Gas GYS, OS B, F, G и K Micro Cam Öl-Ventile MCOV Elektrische Öl-Beheizungseinrichtung im Einlass SHE Elektrische Ölleitungsheizung LHE Elektrische Ölleitungsheizung LHE Flexible ölschlauche ölschlauche PRO Öl-Durchflussmesser FMO Öl-Luft-Verhältnisregler MRO Öl-Überströmventil OPRV Öl-Viskositäts-System OVC Ölfilter OF Ölleitungsheizung LHO Ölpumpen-und Motor-Set RP Ölumpen-Eugen-Ölpumpen-und Motor-Set RP Ölumpen-E-EGI-E-E-R-E-M-Set RP-Ölumpen-E-E-MU-E-R-E-E-Z-E-R-E-Z-E-Z-E-Z-E-Z-E-Z ene Produkte 2-stufige Gas-Magnetventile VG..Z 2-stufige Gasmagnetventile VS..Z 2-stufige Prozessventile VP..ML Abblasesichtgerät AS Abblaseventil ANOV Abgasrezirkulationseinrichtung E-Jector Anti-Pulsationseinheit ASC Bayonet Rekuperator BR BC Bedieneinheit Einzelbrenner Fucking Gas Горелка Brenner für Gas und Öl Incinopak Brenner für Gas und Öl Mark IV Brenner für Gas ZIO 240-320 Brenner mit großem Regelbereich WRO Brenner-Überwachungsdisplay Bi-Flame Multi-Flame Brennerdüsen Brennerdüsen Blastass Tips Brennersteregenserfüser Магнитвентил Г.В..Ml Канальных Горелок Ratio LO-NOX Eclipse, ES Регулятор EcoStar II Emmisionsarmer Mehrstoffbrenner für Trommeltrocknung ESII Einstellventil LVG Einzel-, Luftheizungsbrenner Valupak Einzelbrenner OVENPAK® II Enerjet Hochgeschwindigkeits-Газ-ол-Бреннер ЕЕК Фильтр волокно лента Flächenbrenner Delta ТОГО III мит stabilem Brennstoff-Люфт -Verhältnis Flachflammenbrenner Deep Spiral Flame DSF Flachflammenbrenner Vortiflare Flammensimulator SimaFlame Flammenwächter Peek-A-Flame FVS-FVA Einstellbare Durchflussventile AFV Gas-Absperrventile Autotite Gas-Absreglech Grudich-Grudich-Gruft Grudich -Магнитвентиль VS..Ml Газ-ол-Бреннер мит großem Regelbereich ВКР Газ-Zündbrenner Затмения Gasbrenner CYCLOMAX Gasbrenner für Strahlrohre РФГ Gasfeuerungsautomat Би-Пламя Gasfeuerungsautomat Мульти-Пламя Gasfeuerungsautomat Вери-Пламя Gebläse BL Gebläse für Биогаз ТБГ Gebläsebrenner ПБГ Европа Hochdruck-Vormischbrenner АИГ Hochdruckgebläse CBL & SC Hochdruckgebläse FG Industriebrenner Multifire Industriebrenner Ramfire Industriebrenner Герметичная форсунка Banalbrenner InciniFume Kanalbrenner V-Line Keramische Flachflammenbrenner CTx Kompakt-Gasbrenner PBG Kompakteinheiten CG 35- LCheitner-Sicft-Sicheiten CG-Gasbrenner Labor-Sicft-Sicheitner CG 35-45 GTNG-DI Luft-Gas-Brenner WRASP-DI Luft-Öl-Brenner 03FA Luft-Öl-Brenner GTCPA Luftdüsen-Gasbrenner JAG Lufterhitzer-Brenner KINEDIZER® Luftgebläse, Riemenantrieb TBAB Magnetventilblöckins MV Запорные клапаны ile Messblende FOM Moduline-Anwendungsbeispiele Mündungsmischende Gasbrenner NMG Öl-Druckregler OPR Öl-Viskosimeter Set VIS Oxygen-Enriched Air Staging P-Rohr-Brenner PTB Pre-Mixwer AUTOMOBILE VENEndungsbeispiele Mündungsmischer RAD рекуператор-Бреннер für Tauchrohre ISER Rekuperatoren Max-Saver RFS-RFE Flammenhaltende Gasdüsen RAF Sauerstoffbrenner OxyTherm® Sauerstoffbrenner OxyTherm® FH Sauerstoffbrenner OxyTherm® LEFF Sauerstoffbrenner PrimeFire 150 Sauerstoffbrenner PrimeFire питателя Schürlochbrenner Selbstmischende Газ-Öl-Бреннер 780 Sicherheitsabsperrventile MV500 Твердотельный Pressuretrol® Regler P7911C Твердотельный регулятор давления Pressuretrol®-Regler P7810C Stellantriebe GT Stellantriebe PRA6 Stellantriebe Trilogy T500 Strahlungsbrenner Infrawave Strahlungsbrenner PS Radiant Tauchrohrbrenner ImmersoPak T rocknungsbrenner BIT Überwachungssysteme CCTV Überwachungssysteme Laser Level Gauge Universal Gas-Öl-Brenner SVC Universal-Gasbrenner SVG UV-Sonden T600 UV-Sonden Veri-Flame Verhältnisdruckregler GIH Vibrations-Überwachungssysteme Vibrations-Überwachungsürgür Wibrations-Überwachungsüründür Wibrations-Überwachungsüründür Wibrations-Überwachungsürgürzürzür Wibrations-Überwachungsürchungsürzür Wibrations-Überwachürürchürgürchungsürzür Wibrations-Überwachungsürgündr PCR Systeme und Branchen Keramikindustrie Kompetenz in Systemtechnik Metallindustrie Richtlinien und Normen Umwelt Über Thermal Solutions Bildschirmschoner und -hintergründe Logos nicht zugeordnete Zertifikate Präsentation Umweltbericht Vorlagen

Sprache AlleDEENFRNLITESDASVNOPTELTRCSPLRUHUSKHRFIROZHSRSLUAETLVLT

Volltextsuche JaNein

Випин В.К — Хранение — Технологии, тенденции и многое другое … Випин В.К.

Я работал над несколькими миграциями NFS из наших систем Celerra / VNX в системы ISILON. Я подумал о том, чтобы разместить сообщение с шагами и ошибками при миграции Celerra-ISILON. Это заняло так много времени, и теперь пришло время для этого поста.

Нашим первым шагом должно быть определение хостов, имеющих доступ к экспорту, и понимание типа приложений, выполняемых при экспорте. Мы должны работать с командами серверов / приложений для этого и для поиска подходящего окна для возможного окна миграции.Размер экспортируемых файлов, параметры сети и характер используемых приложений — мы должны принимать во внимание многие вещи, выполняя предварительную работу над миграцией. ISILON по умолчанию не поддерживает 32-разрядный экспорт, работающий с экспортом NFS, и для этого требуется специальная битовая установка. Итак, это то, к чему мы должны быть готовы при планировании миграции. Мы обсудим, как это делается, при обсуждении фактических шагов миграции.

Когда мы закончим все предварительные работы, мы начнем этапы миграции.Чтобы сократить время простоя во время фактического переноса данных, мы запустим предварительную копию данных в целевой массив ISILON.

Читать далее →

Создайте каталог экспорта NFS и квоту в целевом массиве ISILON. При установке лимитов квоты следует учитывать размер исходной ФС. Здесь я предполагаю, что исходная ФС составляет 100 ГБ, и устанавливаю рекомендательный порог в 90 ГБ для целевого каталога.

мкдир Test_NFS01

isi quota квоты create / ifs / data / Test_NFS01 directory –advisory-threshold 90GB –hard-threshold 100GB –container yes

Вы можете попробовать перечислить квоту, и она должна показывать 0 ГБ в качестве текущего использования.Теперь инициируйте полную копию данных из источника (Celerra / VNX) для экспорта во вновь созданный каталог.

isi_vol_copy_vnx Cel097-dm2: / Test_FS / NFS01 / ifs / data / Test_NFS01 -sa Пользователь NDMP: NDMPpass -full

Утилита isi_vol_copy_vnx создает моментальный снимок исходной файловой системы и инициирует передачу данных из нее. Учетные данные NDMP в массиве необходимо использовать в команде вместо NDMPuser и NDMPpass. После этого у нас есть одна полная копия данных в целевом массиве.Теперь вы можете снова указать квоту, и теперь вы должны увидеть изменение использования.

ISI список квот квот | grep NFS01

Теперь мы готовы к переходу в окно миграции. (Примечание: в случае, если количество дней между полной копией и фактическим переключением велико — возможно, из-за изменения расписания и т. Д. — вы можете запустить еще одну инкрементную копию с переключателем incr за несколько часов до сокращения. больше. Это обеспечит меньшую дельту и поможет быстрее завершить миграцию.)

Команда приложения начнет процедуру миграции, остановив экземпляры приложения, запущенные при экспорте. Команда сервера отключит экспорт со своего конца после того, как все приложения будут остановлены. Мы можем отменить экспорт исходного файла, и это обеспечит отсутствие новых записей в переносимом экспорте.

server_export server_ x -unexport -perm / Test_FS / NFS01

Мы инициируем последнюю инкрементную копию экспорта, чтобы перенести изменения из исходного экспорта.

isi_vol_copy_vnx Cel097-dm2: / Test_FS / NFS01 / ifs / data / Test_NFS01 -sa Пользователь NDMP: NDMPpass -incr

После успешного завершения передачи данных мы можем создать новый экспорт в целевом каталоге. Мы добавим разрешения на экспорт, как в исходном экспорте. Для удобства мы создадим псевдоним NFS для экспорта. NFSZone в приведенных ниже командах необходимо заменить на NFS Zone в вашем массиве ISILON.

isi nfs exports create / ifs / data / Test_NFS01 –zone NFSZone –root-clients host1, host2 –read-write-clients host1, host2 –read-only-clients host5 –description Test_migration -f

isi nfs псевдоним create / Test_NFS01 / ifs / data / Test_NFS01 –zone NFSZone

Теперь 32-битная часть.Как уже говорилось, если ваше приложение 32-битное, вы должны включить 32-битные настройки для нового экспорта NFS.

isi nfs exports изменить EXPID –zone = NFSZone –return-32bit-file-ids = yes

Замените EXPID идентификатором целевого экспорта. Теперь вы можете проверить настройки бит, просмотрев экспорт.

isi nfs exports view EXPID –zone = NFSZone | grep -i return

Мы закончили перенос. Команда сервера теперь может смонтировать новый экспорт на серверах, и приложение может быть запущено на новом экспорте.

Далее…?

Вы можете прочитать нашу публикацию о некоторых распространенных проблемах при миграции и их действиях по устранению неполадок.

Как это:

Нравится Загрузка …

Как тестируются, лицензируются и контролируются вакцины

Как тестируются вакцины

Понятно, что людей часто беспокоит, насколько тщательно и тщательно тестировались вакцины. Это особенно актуально для новых вакцин. Эта страница призвана описать процесс разработки и лицензирования вакцины для использования в Великобритании.Стандарт тестирования и мониторинга вакцин выше, чем для большинства других лекарств, потому что они являются одним из немногих видов лечения здоровых людей (в основном здоровых детей). Это означает, что уровень приемлемого риска намного ниже, чем, например, при лечении рака. Чтобы вакцина прошла все стадии, описанные ниже, может потребоваться много лет. В случае вакцины MenB, например, прошло 15 лет от первой идеи до того, как вакцина будет лицензирована для использования.

Вот некоторые из этапов, которые должна пройти вакцина перед использованием:

• Обзор того, что было сделано ранее.
• Теоретические разработки или инновации: появление новой идеи или изменение существующей идеи.
• Лабораторные испытания и разработки. Это включает тестирование «in vitro» с использованием отдельных клеток и тестирование «in vivo», часто с использованием мышей. На этом этапе вакцина должна пройти строгие испытания на безопасность и продемонстрировать, что она работает на животных.
• Фаза I исследование — первоначальное испытание с участием небольшой группы взрослых участников (до 100 человек). Это делается для того, чтобы убедиться, что вакцина не вызывает серьезных проблем с безопасностью для людей, а также для выработки наиболее эффективной дозы.
• Фаза II исследования — исследование с участием большей группы участников (несколько сотен человек). Испытания фазы II проверяют, что вакцина работает стабильно, и проверяют, вызывает ли она иммунный ответ. Исследователи также начинают искать возможные побочные эффекты.
• Исследование III фазы — испытание на гораздо большей группе людей (обычно несколько тысяч). Испытания фазы III собирают статистически значимые данные о безопасности и эффективности вакцины (насколько хорошо она работает). Это означает, что нужно посмотреть, создает ли вакцина такой уровень иммунитета, который предотвращает заболевание, и предоставляет ли она доказательства того, что вакцина действительно может снизить количество случаев. Это также дает больше шансов выявить более редкие побочные эффекты, не замеченные в исследовании фазы II.
• Лицензирование — экспертная оценка всех данных испытаний правительством Великобритании (через Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения — MHRA). На этом этапе регулирующие органы проверяют, показывают ли испытания, что продукт соответствует необходимым уровням эффективности и безопасности.Они также следят за тем, чтобы для большинства людей преимущества продукта намного перевешивали недостатки.
• Исследования фазы IV — постмаркетинговый надзор для мониторинга воздействия вакцины после ее использования среди населения. Они могут быть запрошены регулирующим органом или выполнены фармацевтической промышленностью.

Вакцина и испытания, использованные для ее тестирования, должны соответствовать правилам, установленным следующими органами:

Кроме того, для испытаний в Великобритании вакцина и испытание должны получить индивидуальное одобрение Агентства по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA), в то время как само испытание должно быть одобрено следующими органами:

В другом месте

В Европейском союзе Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) контролирует регулирование вакцин, наряду с другими лекарствами.См. Европейское агентство по лекарственным средствам — EMA.

На международном уровне Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает рекомендации через комитет по биологическим продуктам (см. Комитет экспертов ВОЗ по биологической стандартизации). Многие страны принимают такие стандарты, установленные ВОЗ.

Лицензирование

Опытные ученые и клиницисты просматривают данные лабораторных доклинических исследований, клинических испытаний, производства и контроля качества, а также рассматривают условия для его безопасной поставки и распространения перед лицензированием.MHRA отвечает за регулирование всех лекарств и медицинских устройств в Великобритании, обеспечивая их работоспособность и приемлемую безопасность. Они принимают здравые и основанные на фактах суждения, чтобы гарантировать, что выгоды оправдывают любые риски.

Что такое скользящий обзор?

«Постоянный обзор» — это нормативный процесс, используемый для оценки перспективного лекарства или вакцины во время чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения. По мере поступления пакетов данных из текущих исследований они пересматриваются поэтапно.

Что такое Национальный институт биологических стандартов и контроля?

Национальный институт биологических стандартов и контроля (NIBSC) является частью MRHA, который проводит независимые лабораторные испытания, чтобы каждая партия вакцины соответствовала ожидаемым стандартам безопасности и качества.

Что такое Комиссия по лекарственным средствам для человека?

Комиссия по лекарственным средствам для человека (CHM) дает рекомендации по безопасности, эффективности и качеству вакцин.CHM — правительственный независимый научно-консультативный экспертный орган, созданный в октябре 2005 года.

Что такое разрешение на использование в экстренных случаях?

Положение 174 Положений о медицине человека 2012 года позволяет быстро получать временные разрешения регулирующих органов для решения значительных проблем общественного здравоохранения, таких как пандемия. Этот регламент представляет собой положение ЕС, внесенное в национальное законодательство, которое позволяет разрешать лекарство в ответ на потребность общественного здравоохранения. Вместо того, чтобы проходить централизованный путь лицензирования EMA (который является обычным маршрутом до конца переходного периода Brexit), MHRA санкционировало поставку вакцины на основе потребностей общественного здравоохранения при условии, что партии вакцины соответствуют определенным стандартам.

Мониторинг

После того, как вакцина лицензирована, ее мониторинг продолжает контролироваться в рамках постлицензионного мониторинга вакцин. Производитель вакцины может продолжить тестирование на безопасность, эффективность и другие потенциальные возможности использования (так называемые испытания фазы IV). Кроме того, регулирующий орган Великобритании, Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA) контролирует вакцины, чтобы выявлять любые возможные сигналы о побочных эффектах.

Кто отвечает за мониторинг безопасности вакцин?

Несмотря на то, что вакцины проходят тщательное тестирование, прежде чем они будут лицензированы для использования, важно, чтобы безопасность вакцин контролировалась на постоянной основе, как и всех лицензированных лекарств.В Великобритании это осуществляется MHRA через схему желтых карточек. Сообщения о предполагаемых побочных эффектах направляются в MHRA фармацевтическими компаниями (которые обязаны передавать любые сообщения о предполагаемых побочных эффектах, которые определены как серьезные), медицинскими работниками и, с 2005 года, самими пациентами.

Что MHRA делает с этими данными?

Данные оцениваются каждую неделю, и сообщенные побочные эффекты сравниваются с ожидаемыми побочными эффектами, как указано в информационном листе вакцины.Если возникает ранее неизвестная реакция или частота реакций не соответствует ожидаемой, MHRA проведет тщательное расследование.

Что будет дальше?

Это будет зависеть от вида выявленного побочного эффекта, но варианты включают настаивание на том, чтобы подробности нового побочного эффекта были указаны в буклете с информацией о продукте, или выпуск предупреждений, идентифицирующих группы пациентов, которым не следует вводить вакцину. В редких случаях вакцина может быть прекращена.

Где я могу найти дополнительную информацию о схеме желтых карточек?

Подробную информацию о схеме вы можете найти здесь, а данные об отчетах Yellow Card для отдельных продуктов здесь.

Стратегия мониторинга программ и выявления пробелов в качестве медицинской помощи

Abstract

Каскад лечения — это модель для оценки удержания пациентов на последовательных этапах лечения, необходимых для достижения успешного результата лечения.Этот подход был впервые использован для оценки помощи при ВИЧ, а затем был применен к другим заболеваниям. Сообщество больных туберкулезом (ТБ) только недавно начало использовать каскадный анализ помощи для количественной оценки пробелов в качестве помощи. В этой статье мы описываем методы оценки пробелов (потери пациентов) и этапов (количество оставшихся пациентов) в каскаде оказания помощи при активной форме туберкулеза. Мы выделяем подходы к преодолению проблем при построении каскада противотуберкулезной помощи, которые включают трудности в оценке бремени болезней на уровне населения и диагностический пробел из-за ограниченной чувствительности диагностических тестов ТБ.Мы также описываем потенциальное использование этой модели для оценки воздействия вмешательств, направленных на улучшение выявления случаев заболевания, диагностики, привязки к медицинской помощи, удержания на лечении и наблюдения за пациентами с ТБ после лечения.

Образец цитирования: Subbaraman R, Nathavitharana RR, Mayer KH, Satyanarayana S, Chadha VK, Arinaminpathy N, et al. (2019) Построение каскадов помощи при активном туберкулезе: стратегия мониторинга программ и выявления пробелов в качестве помощи. PLoS Med 16 (2): e1002754.https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002754

Опубликовано: 27 февраля 2019 г.

Авторские права: © 2019 Subbaraman et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: RS поддерживается Премией Дорис Дьюк в области клинических исследований и грантом Фонда Билла и Мелинды Гейтс через группу Аркадия (OPP1154665), а также выражает признательность за предыдущую поддержку Гарвардского центра за исследования в области развития, присуждаемую за исследованиями в области СПИДа (5P30AI060354). -13) и награду Harvard Catalyst KL2 / CMERIT (KL2 TR001100).RRN поддерживается премией Национальных институтов развития карьеры в области здравоохранения (NIAID K23 AI13264801A1) и стипендией Американского общества тропической медицины и гигиены Burroughs Wellcome, а также выражает признательность за предыдущую поддержку со стороны Гарвардского центра для научных исследований в области СПИДа (NIAID 2P30AI060354-11). АН признает совместное финансирование Центра со стороны Совета медицинских исследований Великобритании и Департамента международного развития (MR / R015600 / 1). Член парламента получил награду Canada Research Chair от Канадских институтов исследований в области здравоохранения.Специального финансирования для этого исследования получено не было. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Я прочитал политику журнала, и у авторов этой рукописи есть следующие конкурирующие интересы: MP является членом редакционного совета PLOS Medicine. Все остальные авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Сокращения: ХОБЛ, хроническое обструктивное заболевание легких; Летнее время, тестирование лекарственной чувствительности; IHME, Институт показателей здоровья и оценки; LPA, линейный зондовый анализ; МЛУ ТБ, туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью; ПЦР, полимеразной цепной реакции; ПТЛФУ, потеря до лечения для последующего наблюдения; Туберкулез, туберкулез; ЮНЭЙДС, Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу; КТО, Всемирная организация здравоохранения

Происхождение: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка

Введение

Туберкулез (ТБ) является ведущей инфекционной причиной смерти во всем мире [1].Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделила «ориентированную на пациента помощь для всех людей с туберкулезом» как центральный элемент своей стратегии «Положить конец туберкулезу» на период после 2015 года [2]. Каскад помощи (также называемый континуумом помощи) — полезная модель для оценки удержания пациентов на последовательных этапах лечения, необходимых для достижения успешного результата. Каскад помогает количественно оценить пробелы в оказании помощи, указывая на области, в которых качество помощи может быть улучшено. За последнее десятилетие сообщество людей, живущих с ВИЧ, стало пионером в использовании каскада для оценки оказания помощи различным группам населения [3–5].Впоследствии эта модель была применена к другим заболеваниям [6,7]. Каскад медицинской помощи играет важную роль в отслеживании прогресса в реализации глобальной стратегии Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС) 90-90-90 по ВИЧ [8,9].

только недавно стали использоваться для оценки помощи при туберкулезе [10,11], хотя программы по борьбе с туберкулезом имеют традицию проводить когортные анализы, а в последнее время — использовать анализ путей пациентов, чтобы понять, как прекратить лечение [12]. Кроме того, ВОЗ представила луковичную модель, в которой потери пациентов на разных этапах оказания помощи визуализируются в виде серии концентрических кругов [13], и эта концептуальная модель определяет наш подход к каскаду оказания помощи.

Специальный посланник Генерального секретаря Организации Объединенных Наций по туберкулезу призвал к более широкому использованию каскадного анализа помощи, чтобы помочь в реализации стратегии «Ликвидировать туберкулез» [14]. Кроме того, в национальных стратегических планах для Индии и Южной Африки устранение пробелов в каскаде оказания медицинской помощи рассматривается как ключевой компонент своих стратегий ликвидации ТБ [15,16]. Мы обсуждаем подходы к оценке этапов каскада помощи для людей с активным ТБ, описываем использование этой модели для целевых вмешательств по устранению пробелов в помощи и предлагаем области для будущих исследований.Мы утверждаем, что каскад медицинской помощи имеет два потенциальных преимущества: как подход к количественной оценке результатов ТБ и как концептуальная основа для изучения качества медицинских услуг на различных этапах оказания помощи.

ТБ имеет ряд состояний, от латентной инфекции (при которой бациллы находятся в спящем состоянии и контролируются иммунной системой) до субклинического заболевания (при котором у пациента нет симптомов, но есть микробиологические или рентгенологические признаки заболевания) до активного заболевания (в у пациента есть симптомы в дополнение к микробиологическим или рентгенологическим данным) [17].В данной рукописи описан подход к оценке каскада помощи при активной болезни. Мы не покрываем лечение скрытой инфекции, от которой страдает около четверти населения мира [18]. В других статьях дается руководство по построению каскадов оказания помощи субпопуляциям ТБ, включая лиц с латентной инфекцией [19], детей с активным заболеванием [20], лиц с сочетанной инфекцией ВИЧ / ТБ [21] и лиц, контактировавших с больными ТБ в домашних условиях [22].

Модель каскада противотуберкулезной помощи на примерах из Индии и Южной Африки

На рис. 1 (панель A) мы представляем модель каскада помощи при туберкулезе, интегрирующую луковую модель ВОЗ с элементами каскада помощи при ВИЧ [10,13].Каждый каскадный этап содержит этап (т. Е. Абсолютное число лиц, достигших точки оказания помощи) и разрыв (т. Е. Разницу между этапами, представляющую лиц с неоптимальными результатами). В недавних исследованиях, проведенных в Индии и Южной Африке, этот общий подход использовался для оценки результатов лечения ТБ на национальном уровне. Эти страны различаются по распространенности ВИЧ, используемым первоначальным диагностическим тестам и ландшафту здравоохранения (таблица 1) [10,11]. В исследованиях представлены результаты за 2013 год, несмотря на то, что они были опубликованы в 2016 и 2017 годах, соответственно, потому что результаты лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) могут быть представлены за 3 года, учитывая длительную продолжительность лечения.

Рис. 1. Примеры каскадов противотуберкулезной помощи, включая общую модель.

(A) Общая модель каскада помощи при активном ТБ; (B) каскад оказания помощи лицам с любой формой активного ТБ в Индии в 2013 г., модифицированный из [10] на основе обновленных оценок заболеваемости ТБ ВОЗ [23]; и (C) каскад оказания помощи пациентам с любой формой активного ТБ в Южной Африке в 2013 г. [11]. В каскаде лечения в Индии на заключительном этапе предусматривается выживаемость без рецидивов в течение 1 года, в то время как в каскаде в Южной Африке лечение заканчивается успехом.Лица с латентным туберкулезом не включены в эти модели. Усы представляют собой 95% доверительный интервал. Туберкулез, туберкулез; ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002754.g001

Результаты и основные пробелы в каскаде каждой страны различаются, что подчеркивает различные недостатки в уходе (рис. 1 и 2 и таблица 1). Программа в Южной Африке показала лучшие результаты в отношении лиц с туберкулезом среди населения, проходящего тестирование на туберкулез (разрыв 1), но достигла более низких результатов лечения, чем в государственном секторе Индии.Около 37% всех потерь пациентов в южноафриканском каскаде составили люди, у которых были плохие результаты во время терапии (разрыв 4). Напротив, индийская программа по борьбе с туберкулезом не справлялась с выявлением случаев заболевания: 50% всех потерь пациентов приходилось на людей с заболеванием туберкулезом, которые не прошли тест на туберкулез (пробел 1). Для обеих стран разрыв 2 является вторым по величине причиной потерь пациентов. Результаты каскада МЛУ-ТБ в обеих странах очень плохие, с недостатками на каждой стадии [10,11].

Рис 2.Примеры каскадов оказания помощи при МЛУ-ТБ.

(A) Каскад оказания помощи лицам с МЛУ-ТБ в Индии в 2013 г., модифицированный из [10] на основе обновленных оценок заболеваемости МЛУ-ТБ ВОЗ [23], и (B) каскад оказания помощи лицам с устойчивым к рифампину ТБ в ЮАР в 2013 г. [11]. Устойчивость к рифампину считается суррогатным маркером множественной лекарственной устойчивости. Каскад лечения в Индии предусматривает выживаемость без рецидивов в течение одного года в качестве последнего шага, в то время как каскад лечения в Южной Африке останавливается на успехе лечения.Усы представляют собой 95% доверительный интервал. МЛУ, туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью; Туберкулез, туберкулез; ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002754.g002

Эти два исследования могут дать представление о ситуации в других странах со схожим эпидемиологическим контекстом. Помимо сосредоточения внимания на других странах с высоким бременем ТБ, будущие каскадные анализы должны охватывать группы высокого риска в странах с более низким бременем ТБ (например, иммигранты в Европе) и странах с высокими показателями МЛУ-ТБ (например,g., страны бывшего советского блока) [24,25], которые представляют собой эпидемиологические контексты, не представленные в современной литературе.

Методы разработки данного руководящего документа

Члены нашей команды внесли свой вклад в недавний каскадный анализ помощи в Индии [10]. Мы изучили методы, используемые в южноафриканском каскаде, для дальнейшего понимания [11]. Наши предыдущие исследования актуальны для оценки различных стадий каскада, включая количество людей с ТБ в популяции (NA, VC) [26,27], диагностический пробел (MP, RN) [28–30], последующие потери до лечения. -up (PTLFU; RS, SS, VC, MP) [31–35] и рецидив заболевания после лечения (VC) [36].В нашу команду также входит эксперт по каскадной помощи при ВИЧ (KM) [37–40]. Информация была получена от членов нашей команды по электронной почте и в личных беседах. Ограничения аналитического подхода описаны в основной рукописи и в Приложении S1.

Общие принципы построения каскада

Подход к построению каскада помощи зависит от основной цели оценки, которая может включать в себя следующее: (1) широкомасштабные оценки для мониторинга результатов лечения пациентов в национальных программах или (2) более мелкомасштабные оценки для выявления пробелов в качестве помощи на уровне поликлиники, города или района.Крупные оценки могут быть нацелены на получение репрезентативных оценок результатов лечения пациентов на национальном уровне, в то время как более мелкомасштабные оценки могут дополнительно собирать данные о показателях процесса (показателях качества помощи) для разработки мер вмешательства.

Различные подходы к оценке каскада помощи имеют разные риски систематической ошибки [41]. В недавно опубликованных каскадах лечения туберкулеза для оценки каждой стадии использовались данные разных когорт пациентов — то, что мы называем стандартным подходом к данным (приложение S1) [10,11,19].Этот подход не учитывает меняющийся состав популяции пациентов на каждом этапе, вводя предубеждения, которые могут переноситься на последующие этапы [41]. При когортном подходе за одними и теми же людьми следят на всех этапах каскада, что сводит к минимуму риск систематической ошибки и обеспечивает более высокую внутреннюю согласованность (приложение S1) [41]. Этот подход позволяет оценить время перехода пациентов между стадиями, что имеет значение для передачи заболевания [5,42]. Мы поощряем использование когортных подходов, когда это возможно, хотя этот подход требует больших ресурсов.Если используется репрезентативная выборка медицинских учреждений, может оказаться целесообразным оценить каскадные исходы с разумной точностью с использованием умеренных выборок даже для крупных стран, таких как Индия или Китай. Например, Проект оценки воздействия ВИЧ на уровне населения использует сбор первичных данных с репрезентативной выборкой для оценки каскада помощи при ВИЧ в нескольких африканских странах [43].

Еще одна проблема при оценке каскада лечения ТБ заключается в том, что общие диагностические тесты для активного ТБ имеют относительно низкий уровень (например,g., микроскопия мокроты) или более высокой, но несовершенной (например, Xpert MTB / RIF) чувствительностью [44,45]. Xpert MTB / RIF, тест на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР), имеет чувствительность от 85% до 92% для диагностики легочного туберкулеза, включая устойчивость к рифампину, по сравнению с чувствительностью от 40% до 60% для микроскопии мокроты [44], но самая высокая страны с тяжелым бременем все еще полагаются на микроскопию для выявления активного туберкулеза. Значительная часть больных туберкулезом диагностируется эмпирически, особенно когда микроскопия мокроты является единственным методом.Напротив, тесты на ВИЧ обладают очень высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет точно идентифицировать ВИЧ-инфицированных лиц, за которыми следует следить на последующих этапах каскада. Вирусная нагрузка ВИЧ также является надежным биологическим маркером эффективного лечения. Напротив, различные формы ТБ (например, легочный, внелегочный, лекарственно-устойчивый) и возможность рецидива заболевания создают уникальные проблемы для оценки каскадов противотуберкулезной помощи. Поэтому мы рекомендуем подходы к оценке каждой стадии на основе первичного диагностического теста, используемого в данной ситуации, и конкретной формы ТБ.

Стратегии включения больных туберкулезом из частного сектора

Проблема оценки каскадов оказания помощи во многих странах (например, в Индии [26,46], Индонезии [47] и Пакистане [48]) заключается в том, что большая часть пациентов с ТБ находится под контролем в частном секторе. Уровень уведомлений для этих пациентов невысок [26,46,49,50]. Их часто лечат эмпирически, без бактериологического тестирования [51,52], а качество медицинской помощи в частном секторе, по данным стандартизированных исследований пациентов, оставляет желать лучшего [53].

Учитывая низкие показатели уведомления частного сектора, репрезентативная выборка частных лабораторий с возможностями тестирования на ТБ может позволить отслеживать пациентов на основе когорт, начиная с Шага 2 (доступ к тесту на ТБ). Аудит лабораторных журналов позволит выявить пациентов частного сектора с бактериологическим диагнозом, которые могут не быть уведомлены национальными программами. Начиная с Шага 2, подходы к оценке каскадных стадий будут аналогичны подходам для государственного сектора; однако этот подход не учитывает пациентов из частного сектора, которым поставлен эмпирический диагноз без теста на туберкулез.Таким образом, репрезентативная выборка частных клиник, которые предоставляют большой объем противотуберкулезной помощи (например, квалифицированные врачи, участвующие в смешанных государственных и частных проектах), также может быть необходимой в условиях с высокими показателями эмпирического лечения. Диаграмма аудита может помочь выявить пациентов в этих клиниках, которые получают эмпирическое лечение, за которыми можно следить за результатами лечения и частотой рецидивов заболевания.

Оценка каждого этапа каскада противотуберкулезной помощи

Мы описываем подходы к оценке каскада противотуберкулезной помощи ниже и в Приложении S1.В таблице 2 мы обобщаем подходы к измерению результатов каскада помощи и предлагаем индикаторы процесса для каждого пробела каскада, которые могут выявить недостатки в качестве помощи. Данные для показателей процесса можно собирать одновременно с когортными исследованиями, направленными на измерение результатов каскада помощи.

Этап 1: Добраться до медицинских учреждений и пройти тест на туберкулез.

Оценка количества людей с активным туберкулезом в популяции (шаг 1) полезна для каскадов на национальном уровне, потому что количество людей с туберкулезом, не прошедших тест на туберкулез (разрыв 1), может быть большим пробелом и может способствовать значительно к передаче туберкулеза [10].Ежегодное количество людей, заболевших ТБ, является идеальным показателем для Шага 1, потому что большинство программ ежегодно сообщают о последующих результатах, таких как количество людей, завершивших лечение.

Для большинства стран оценки заболеваемости и распространенности регулярно публикуются ВОЗ и получают информацию от страновых экспертов [24]. Альтернативные оценки доступны в Институте показателей и оценки здоровья (IHME) [55,56]. Однако оценки заболеваемости ВОЗ и IHME частично экстраполируются из данных уведомлений, которые могут иметь неточности, особенно в тех случаях, когда частный сектор оказывает большую часть помощи при ТБ [26,57].По возможности, мы предлагаем проверять оценки ВОЗ или IHME на основе независимых источников информации о бремени ТБ, таких как продажи противотуберкулезных препаратов в частном секторе [26]. Математические модели, включающие данные популяционных обследований распространенности и смертности от активного или латентного ТБ [27], также могут быть информативными. Более того, обследования распространенности среди населения предоставляют объективные данные о количестве лиц с активным туберкулезом в популяции, которые могут быть использованы для продольного мониторинга [58]. Обследования распространенности могут также предоставить информацию об индикаторах процесса Пробела 1 (Таблицы 2 и 3), которые можно использовать для мониторинга поведения населения при обращении за медицинской помощью и влияния программ общественного просвещения по ТБ на изменение этого поведения.

Для Gap 1 особую озабоченность вызывают люди, которые умирают, не получив доступа к лечению от туберкулеза. Достижение точных оценок этих лиц является сложной задачей, учитывая ограниченную точность систем регистрации актов гражданского состояния и медицинских свидетельств о причинах смерти во многих странах. Устное вскрытие может помочь уточнить оценки смертности от туберкулеза в таких условиях [59].

Этап 2: Диагностика.

Мы определяем стадию 2, начиная с того момента, когда больные легочным туберкулезом обращаются в медицинское учреждение и получают доступ к тестам на туберкулез (например,g., микроскопия мокроты, Xpert MTB / RIF) или когда соответствующее обследование инициировано поставщиком медицинских услуг для лиц с внелегочным или легочным ТБ, которым может быть поставлен эмпирический диагноз. Хотя для оценки Стадии 2 требуются разные методы для каждой формы ТБ, она дает ценную информацию о пробелах в лечении. Например, в каскадах лечения туберкулеза в Индии и Южной Африке около 310 000 (16% из тех, кто прошел тестирование) и 69 000 (14% из тех, кто прошел тестирование), соответственно, не были успешно диагностированы или так и не получили своего диагноза [10,11].Оценка Gap 2 особенно важна для ТБ с отрицательным мазком мокроты, отрицательным Xpert и лекарственно-устойчивым туберкулезом, которые труднее диагностировать. Этот пробел может выявить потери пациентов из-за использования неоптимальных диагностических тестов (например, микроскопии мокроты) или из-за плохого соблюдения алгоритмов эмпирической диагностики.

Пациенты с туберкулезом с положительным результатом микроскопии мокроты, по определению, могут быть диагностированы [60]. Небольшая часть пациентов может быть пропущена, если они не предоставят второй образец мокроты (приложение S1), особенно в тех местах, где не применялась микроскопия в тот же день [61].В условиях использования Xpert, поскольку обычно сдается один образец мокроты, можно предположить, что количество лиц с Xpert-положительным туберкулезом, прошедших тест (шаг 2), будет таким же, как и количество людей, у которых диагностирован Xpert-положительный туберкулез ( Шаг 3).

В условиях, когда отсутствуют более сложные диагностические тесты, пациенты с туберкулезом с отрицательным мазком мокроты диагностируются эмпирически. Большинство людей с отрицательными мазками мокроты имеют другие заболевания, помимо туберкулеза (например, бактериальную пневмонию), что затрудняет оценку числа пациентов с истинно отрицательным мазком мокроты, обследованных в диагностических учреждениях.Поскольку число людей с ТБ с положительным мазком на этапе 2 может быть более надежно оценено, расчетное соотношение лиц с отрицательным и положительным мазком ТБ в условиях (отражение чувствительности микроскопии мокроты по сравнению с золотым стандартом) культуры) можно использовать для приблизительной оценки числа больных ТБ с истинным отрицательным мазком мокроты, которые проходят обследование в диагностических учреждениях (Приложение S1). Оценки этого соотношения могут быть более актуальными, если они основаны на высококачественных местных исследованиях чувствительности микроскопии мокроты в программных условиях [10].В условиях, когда Xpert MTB / RIF используется в качестве основного теста, аналогичный метод соотношения, основанный на оценках чувствительности Xpert, можно использовать для оценки Шага 2 для лиц с Xpert-отрицательным ТБ (Приложение S1).

Оценка числа истинных пациентов с внелегочным туберкулезом, которые имеют доступ к соответствующему обследованию, также является сложной задачей, поскольку клинические проявления и чувствительность диагностических тестов различаются в зависимости от локализации заболевания. Исследования, которые выявляют людей с возможным внелегочным туберкулезом, которые обращаются в диагностические учреждения и следят за ними, чтобы определить, сколько человек завершили соответствующее обследование и получили диагноз, могут дать информацию для оценок Шага 2 и Пробела 2.Число больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (или устойчивостью к рифампицину), обращающихся в медицинские учреждения и проходящих тест на туберкулез (этап 2), можно оценить с использованием показателей МЛУ ТБ у новых и ранее леченных пациентов, которые доступны для большинства стран от ВОЗ [23] или национальные обследования распространенности МЛУ-ТБ [62] (Приложение S1). Наконец, оценка стадии 2 для детей может быть особенно сложной из-за низкой чувствительности диагностических тестов в этой популяции [63,64] (приложение S1).

Этап 3: Связь с лечением.

PTLFU — потеря пациентов с диагностированным диагнозом до регистрации на лечение — является основной причиной убыли в программах борьбы с туберкулезом [10,11,65]. В большинстве исследований этот пробел изучали у больных туберкулезом с положительным мазком [10,65] или лекарственно-устойчивым туберкулезом [66–70]. Немногие исследовали этот пробел для пациентов с отрицательным мазком мокроты [71,72], Xpert-отрицательным или внелегочным туберкулезом. В будущем каскадном анализе помощи следует оценить этот пробел для всех форм ТБ.

Для измерения PTLFU во многих исследованиях выявляются впервые выявленные пациенты с туберкулезом в регистрах диагностических учреждений и проспективно отслеживаются их, чтобы узнать, зарегистрированы ли они в лечебных центрах, — подход, который также может облегчить когортные оценки для оставшихся стадий каскада (таблица 2).Хотя мы согласны с этим подходом, это может быть сложно по нескольким причинам. Во-первых, в некоторых условиях начало лечения ТБ и официальная регистрация (или уведомление) не происходят одновременно. Пациенты могут быть потеряны для последующего наблюдения после начала терапии, но до официальной регистрации лечения [32]. Во-вторых, пациенты могут получить диагноз в одном месте (например, в городе), но начать лечение в другом месте (например, в сельской местности), что затрудняет последующее наблюдение, тем более что уникальные идентификационные номера не распространены во многих странах [31,32,73] .В-третьих, отсутствующая или неразборчивая контактная информация часто затрудняет отслеживание пациентов, особенно в условиях, когда используются бумажные записи [31–33,73,74].

Сбор информации о пациенте в электронных системах регистрации при постановке диагноза и начале лечения может улучшить оценку PTLFU [66]. Южная Африка ввела уникальные идентификационные номера пациентов вместе с национальной системой электронного уведомления, чтобы пациенты, посещающие разные учреждения, не учитывались многократно.Индия внедряет аналогичную систему. Такие системы могут облегчить отслеживание пациентов в больших географических регионах. Официальная регистрация (то есть уведомление) пациентов во время постановки диагноза, как это пытается сделать Индия, также может улучшить оценку PTLFU.

Наконец, опрос пациентов во время регистрации лечения позволяет оценить задержки в обращении за медицинской помощью, диагностике и начале лечения, которые являются полезными индикаторами процесса (таблица 2) [42,75]. Некоторые вмешательства могут по-разному повлиять на PTLFU и временные задержки.Например, исследование, проведенное в Южной Африке, показало, что использование Xpert сокращает задержки лечения пациентов с устойчивым к рифампицину туберкулезом без уменьшения PTLFU [66].

Этап 4: Удержание на лечении.

Большинство национальных программ по борьбе с туберкулезом регулярно представляют данные о пациентах, зарегистрированных на курсах лечения (этап 4) и не завершивших курс лечения (пробел 4), в соответствии с рекомендациями ВОЗ [76]. Субоптимальные результаты Gap 4 состоят из пациентов, которые потеряны для последующего наблюдения, потерпели неудачу в лечении (т.е. положительный результат мазка мокроты или посева, несмотря на терапию) или умерли во время лечения [76].

Хотя оценка Стадии 4 с использованием агрегированных чисел из программ борьбы с ТБ может быть полезной, мы рекомендуем использовать перспективные подходы к отслеживанию пациентов, которые позволяют проводить точные оценки каскада помощи на основе когорт. При таком подходе за пациентами, у которых диагностирован ТБ на этапе 3, можно проследить этапы 4 (регистрация лечения) и этап 5 (завершение лечения) с использованием историй болезни (таблица 2). Этот подход также позволяет уточнить время во время лечения, когда возникают наиболее неблагоприятные исходы (например, интенсивная фаза или фаза продолжения).Цифровые технологии приверженности, включая цифровые доты и стратегии на основе сотовых телефонов, также могут способствовать более точной оценке Стадии 4 и времени потери пациентов [54,77].

Этапы 5 и 6: выживаемость после лечения и достижение длительного излечения.

Шаг 5 (завершение лечения) можно оценить с помощью лечебных карт или регистров в большинстве национальных противотуберкулезных программ [76]. Однако для оценки Шага 6 (1-летняя безрецидивная выживаемость) необходимо следить за пациентами после завершения лечения.Последующее наблюдение после лечения не является рутинным в большинстве программ, хотя некоторые национальные руководства рекомендуют такой мониторинг [15,78,79]. Исследования показывают высокие показатели рецидивов заболевания и смерти после лечения в условиях программы, подчеркивая важность оценки этих долгосрочных результатов [25,80–83].

Рецидив заболевания после лечения является показателем качества лечения, поскольку рецидив может быть результатом плохого соблюдения режима лечения во время терапии [80,84] или недиагностированной лекарственной устойчивости [25,85].В условиях, когда коинфекция ВИЧ является обычным явлением, рецидив заболевания часто происходит из-за экзогенного повторного заражения новым штаммом туберкулеза [86,87]. Годовая выживаемость без рецидива ТБ может быть менее полезным результатом для каскада в таких условиях, хотя высокая частота рецидивов в этих условиях может указывать на необходимость вмешательств по контролю передачи. Мы рекомендуем наблюдение в течение 12 месяцев после лечения, поскольку большинство случаев рецидива ТБ (91%) происходит именно в этот период времени, согласно метаанализу клинических испытаний [88].

Для достижения точных оценок зазора 5 и шага 6 мы рекомендуем когортный подход с проспективным наблюдением за пациентами, завершившими лечение, поскольку ретроспективное наблюдение за пациентами, завершившими лечение, может быть скомпрометировано более высокими потерями для последующего наблюдения. Кроме того, Gap 5 может быть наиболее точно оценен путем сбора образцов мокроты для микобактериальной культуры у пациентов с симптомами (для тех, у кого был легочный туберкулез) или повторной клинической оценки (для тех, кто имел внелегочный туберкулез), что невозможно сделать ретроспективно.Пациенты, завершившие курс лечения ТБ, в идеале должны регулярно проходить повторное обследование (например, каждые 3 месяца) в течение как минимум 1 года [36,80].

Обсуждение

Каскад лечения представляет собой ценный и осуществимый подход к мониторингу программ по ТБ [10]. Уникальные проблемы, связанные с построением каскада противотуберкулезной помощи, включают трудности с оценкой числа лиц с активным ТБ в популяции, проблемы с оценкой диагностического пробела (Пробел 2) из-за неоптимальной чувствительности общих диагностических тестов и неоднородности подходов к оценке каскадные стадии при разных формах туберкулеза.Кроме того, пробел в выявлении случаев (Пробел 1) включает людей с ТБ, которые не имеют доступа к тестам на ТБ по разным причинам, включая отсутствие доступа к медицинским учреждениям, отсутствие обращения за медицинской помощью и отсутствие направления на тестирование на ТБ после обращения к поставщику медицинских услуг. . Понимание того, какой барьер больше всего способствует возникновению Пробела 1, является важным делом, которое мы не рассмотрели в этой рукописи. Некоторые проблемы, связанные с оценкой каскада помощи, не являются уникальными для ТБ — например, использование письменных записей и отсутствие уникальных идентификационных номеров, что затрудняет отслеживание пациентов на разных этапах.Кроме того, в некоторых странах нелегко вести учет пациентов, находящихся в частном секторе, без сбора первичных данных.

Несмотря на эти проблемы, ключевые каскадные стадии можно оценить в большинстве настроек. Хотя надежные оценки числа лиц с активным туберкулезом в популяции не всегда могут быть доступны, когортные исследования могут быть реализованы в большинстве случаев, начиная со стадии 2 или 3, для оценки последующих стадий. Даже без оценки количества людей с активным туберкулезом в популяции эти исследовательские подходы могут дать ценную информацию для укрепления систем здравоохранения за счет выявления пробелов с наибольшими потерями пациентов.

Существуют ограничения в объеме того, что измеряет каскадная модель ухода. Например, задержки в обращении за медицинской помощью, постановке диагноза и начале лечения могут быть неадекватно отражены; однако, как описано выше, каскад оказания помощи также обеспечивает основу для понимания того, как пациенты проходят этапы лечения, в которые могут быть встроены другие индикаторы процесса. Если для измерения каскада помощи используются когортные подходы, данные по некоторым из этих показателей процесса можно собирать одновременно, чтобы получить дополнительную информацию о качестве помощи.

В идеале, каскадные оценки оказания помощи должны основываться на надежных данных обследований и долгосрочного мониторинга со стороны систем здравоохранения, включая репрезентативные данные о распространенности и смертности от ТБ на национальном уровне, электронные медицинские записи для регистрации уведомлений и результатов лечения пациентов с ТБ в частном секторе, а также регулярное наблюдение после лечения. для оценки рецидива туберкулеза. В настоящее время страны имеют переменную доступность этих данных и инфраструктуры.

Результаты лечения пациентов могут быть улучшены путем внедрения вмешательств, направленных на устранение наиболее серьезных пробелов, которые могут быть связаны с выявлением случаев, диагностическим обследованием, привязкой к лечению, сохранением лечения или приверженностью к лечению (для уменьшения рецидивов ТБ) (рис. 3).Мобильность пациентов (например, поездки из города в деревню) является препятствием для обеспечения связи и удержания в лечении во многих условиях [31]. Письменные записи часто требуют, чтобы медицинские работники отслеживали пациентов с помощью различных бумажных регистров для диагностики, тестирования лекарственной чувствительности, начала лечения и мониторинга лечения, что может способствовать задержкам диагностики и лечения.

Рис. 3. Пример того, как потенциальные вмешательства могут быть сопоставлены с различными пробелами для решения проблемы потери пациентов в каскаде противотуберкулезных услуг.

В зависимости от настроек могут быть выбраны различные вмешательства. Мы не рассматриваем здесь доказательную базу для этих вмешательств. «Защитники ТБ» — это люди, пережившие ТБ, которые выступают в качестве защитников для повышения осведомленности и поддержки пациентов с активной формой ТБ, находящихся на лечении или прошедших курс лечения [89]. ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких; ТЛЧ, тестирование лекарственной чувствительности; LPA, линейный зондовый анализ; SMS, служба коротких сообщений; Туберкулез, туберкулез.

https: // doi.org / 10.1371 / journal.pmed.1002754.g003

Надежные электронные системы с уникальными идентификационными номерами для отслеживания пациентов, привязки их к медицинской помощи и мониторинга соблюдения режима лечения в режиме реального времени могут устранить пробелы в каскаде медицинской помощи [54,90 ]. Когда пациенты начинают лечение, целостный подход к лечению, включая предоставление экономических стимулов и вспомогательных средств, нутритивную поддержку и лечение сопутствующих заболеваний (например, употребление психоактивных веществ, депрессия), также может улучшить результаты [91].

Хотя важную информацию можно получить из стандартных программных данных, специализированные когортные исследования дадут наиболее точные оценки каскада помощи, особенно для таких стадий, как выживаемость без рецидивов, для которых программы могут не собирать данные в обычном порядке. Если используется репрезентативная выборка, то когортные исследования с несколькими участками могут дать точные оценки каскада помощи на национальном уровне, которые можно использовать для длительного мониторинга результатов.

Заключение

Каскад медицинской помощи может улучшить мониторинг программ и информировать о целевых мероприятиях, направленных на улучшение выявления случаев заболевания, диагностики, привязки к лечению, удержания на лечении и выживаемости без рецидивов для больных ТБ.В сочетании с другими подходами, такими как анализ путей пациента, каскад лечения может предоставить важную информацию о качестве лечения национальным программам по борьбе с туберкулезом [12]. Модель может уточнить оценки глобальных целей 90- (90) -90 Партнерства «Остановить туберкулез», которые включают обеспечение 90% людей с активным туберкулезом соответствующей терапии, охват как минимум 90% ключевых групп высокого риска или недостаточно обслуживаемых групп населения в рамках этот подход и обеспечение того, чтобы 90% этих пациентов добились успеха в лечении не позднее 2025 года.Обеспечивая систематический подход к оценке оказания медицинской помощи с последующими корректирующими вмешательствами, каскад медицинской помощи может служить важным инструментом для достижения амбициозной цели сокращения заболеваемости ТБ на 90% к 2035 году, как это предусмотрено стратегией «Ликвидировать ТБ» [92].

Благодарности

Мы благодарны доктору Д. Сумья Сваминатан (ВОЗ), Бина Томас (Национальный институт исследований туберкулеза) и Киран Рейд (ВОЗ), которые предоставили отзывы о предыдущем анализе каскада лечения туберкулеза в Индии.

Ссылки

1. 1. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный отчет о туберкулезе. Женева: ВОЗ, 2015 г. Номер контракта: WHO / HTM / TB / 2015. 22.
2. 2. Всемирная организация здравоохранения. Глобальная стратегия и цели по профилактике, лечению и борьбе с туберкулезом после 2015 г. Женева: ВОЗ, 2013 г. Номер контракта: EB134 / 12.
3. 3. Носик Б., Монтанер Дж. С., Колли Дж., Лима В. Д., Чан К., Хит К. и др. Каскад помощи при ВИЧ-инфекции в Британской Колумбии, Канада, 1996–2011 гг .: популяционное ретроспективное когортное исследование.Lancet Infect Dis. 2014; 14 (1): 40–9. pmid: 24076277.
4. 4. Мехта С.Х., Лукас Г.М., Соломон С., Срикришнан А.К., Макфолл А., Нандагопал П. и др. Каскад помощи в связи с ВИЧ среди труднодоступных групп населения в Индии: необходимость расширения консультирования и тестирования на ВИЧ. Top Antivir Med. 2014; 22 (е-1): 565.
5. 5. Хабер Н., Тансер Ф., Бор Дж., Найду К., Мутеведзи Т., Хербст К. и др. От ВИЧ-инфекции к терапевтическому ответу: популяционное продольное исследование каскада помощи в связи с ВИЧ в Квазулу-Натале, Южная Африка.Ланцет ВИЧ. 2017; 4 (5): E223 – E30. pmid: 28153470.
6. 6. Али М.К., Буллард К.М., Грегг Э.В., Дель Рио К. Каскад лечения диабета в Соединенных Штатах: визуализация пробелов. Ann Intern Med. 2014; 161 (10): 681–9. pmid: 25402511.
7. 7. Yehia BR, Schranz AJ, Umscheid CA, Lo Re V. Каскад лечения хронической вирусной инфекции гепатита С в Соединенных Штатах: систематический обзор и метаанализ. PLoS ONE. 2014; 9 (7): e101554. pmid: 24988388.
8. 8.ЮНЭЙДС. 90-90-90: амбициозная цель лечения, направленная на прекращение эпидемии СПИДа. Женева: Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу, 2014 г. Номер контракта: JC2684.
9. 9. Леви Дж., Раймонд А., Позняк А., Вернацца П., Колер П., Хилл А. Может ли быть достигнута цель ЮНЭЙДС 90-90-90? Систематический анализ национальных каскадов лечения ВИЧ. BMJ Glob Health. 2016; 1: e000010. pmid: 28588933
10. 10. Суббараман Р., Натавитхарана Р. Р., Сатьянараяна С., Пай М., Томас Б. Э., Чадха В. К. и др.Каскад лечения туберкулеза в государственном секторе Индии: систематический обзор и метаанализ. PLoS Med. 2016; 13 (10): e1002149. pmid: 27780217.
11. 11. Найду П., Терон Дж., Рангака М.Х., Чихота В.Н., Воган Л., Брей З.О. и др. Каскад лечения туберкулеза в Южной Африке: предполагаемые потери и методологические проблемы. J Infect Dis. 2017; 216 (Suppl_7): S702 – S13. pmid: 2

    42.

12. 12. Hanson CL, Osberg M, Brown J, Durham G, Chin DP. Проведение анализа путей пациента для информирования программирования противотуберкулезных служб: методы.J Infect Dis. 2017; 216 (Suppl_7): S679 – S85. pmid: 2

    50.

13. 13. Уэллс WA. Лук и обследования распространенности: как анализировать и количественно определять пробелы в выявлении случаев туберкулеза. Int J Tuberc Lung Dis. 2017; 21 (11): 1101–13. pmid: 2^90.
14. 14. Reid AJ, Goosby E. Уроки, извлеченные из каскада помощи при ВИЧ, могут помочь покончить с туберкулезом. Int J Tuberc Lung Dis. 2017; 21 (3): 245–6. pmid: 28225330
15. 15. Центральное противотуберкулезное отделение. Национальный стратегический план Индии по ликвидации туберкулеза на 2017–2025 гг.Нью-Дели: Министерство здравоохранения и благополучия семьи, 2017.
16. 16. Южноафриканский национальный совет по СПИДу. Национальный стратегический план Южной Африки по ВИЧ, ТБ и ИППП на 2017–2022 гг. (Проект 2). Претория: Южноафриканский национальный совет по СПИДу, 2017.
17. 17. Drain PK, Bajema KL, Dowdy D, Dheda K, Naidoo K, Schumacher SG, et al. Начальный и субклинический: клинический обзор ранних стадий и прогрессирования инфекции. Clin Microbiol Rev.2018; 31 (4): e00021–18. pmid: 30021818.
18. 18. Хубен Р.М., Додд П.Дж. Глобальное бремя скрытой туберкулезной инфекции: переоценка с использованием математического моделирования. PLoS Med. 2016; 13 (10): e1002152. pmid: 27780211.
19. 19. Alsdurf H, Hill PC, Matteelli A, Getahun H, Menzies D. Каскад помощи в диагностике и лечении латентной туберкулезной инфекции: систематический обзор и метаанализ. Lancet Infect Dis. 2016; 16 (11): 1269–78. pmid: 27522233.
20. 20. Mwangwa F, Chamie G, Kwarisiima D, Ayieko J, Owaraganise A, Ruel TD и др.Пробелы в каскаде лечения детей от туберкулеза в 32 сельских общинах Уганды и Кении. J Clin Tuberc Другие Mycobact Dis. 2017; 9: 24–9. pmid: 292
.
21. 21. Hanrahan CF, Van Rie A. Предлагаемая новая структура для мониторинга и оценки каскада лечения туберкулеза, связанного с ВИЧ, на уровне учреждения здравоохранения. J Int AIDS Soc. 2017; 20 (1): 21375. pmid: 28440604.
22. 22. Армстронг-Хаф М., Туримумахоро П., Мейер А.Дж., Очом Э., Бабирье Д., Аякака И. и др. Исключение из каскада расследований контактов с туберкулезом в обычных учреждениях общественного здравоохранения в городской Уганде: проспективное многоцентровое исследование.PLoS ONE. 2017; 12 (11): e0187145. pmid: 2
    07.
23. 23. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный отчет о туберкулезе. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2016 Номер контракта: WHO / HTM / TB / 2016.13.
24. 24. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный отчет о туберкулезе. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2017 г. Номер контракта: WHO / HTM / TB / 2017. 23.
25. 25. Кокс Х., Кебеде Ю., Алламуратова С., Исмаилов Г., Давлетмуратова З., Бирнс Г. и др. Рецидивы туберкулеза и смертность после успешного лечения: влияние лекарственной устойчивости.PLoS Med. 2006; 3 (10): 1836–43. pmid: 17020405.
26. 26. Arinaminpathy N, Batra D, Khaparde S, Vualnam T., Maheshwari N, Sharma L, et al. Число случаев туберкулеза в Индии, получивших частное лечение: оценка на основе данных о продажах лекарств. Lancet Infect Dis. 2016; 16: 1255–60. pmid: 27568356.
27. 27. Панди С., Чадха В.К., Лакшминараян Р., Аринаминпатия Н. Оценка заболеваемости туберкулезом по данным первичного обследования: подход математического моделирования. Int J Tuberc Lung Dis.2017; 21 (4): 366–74. pmid: 28284250.
28. 28. Альберт Х., Натавитарана Р.Р., Исаакс К., Пай М., Денкингер К.М., Беме С.К. Разработка, внедрение и влияние Xpert MTB / RIF на туберкулез: какие уроки мы извлекли и как мы можем улучшить ситуацию? Eur Respir J. 2016; 48 (2): 516–25. pmid: 27418550.
29. 29. Пай М., Шито М. Диагностика туберкулеза в 2015 году: ландшафт, приоритеты, потребности и перспективы. J Infect Dis. 2015; 211 Приложение 2: S21–8. pmid: 25765103.
30. 30.Salje H, Andrews JR, Deo S, Satyanarayana S, Sun AY, Pai M и др. Важность стратегии внедрения в расширении масштабов использования Xpert MTB / RIF для диагностики туберкулеза в системе здравоохранения Индии: модель передачи. PLoS Med. 2014; 11 (7): e1001674. pmid: 25025235.
31. 31. Суббараман Р., Томас Б. Э., Селлаппан С., Суреш С., Джаябал Л., Линси С. и др. Больные туберкулезом в индийском мегаполисе: где они живут и где им поставлен диагноз? PLoS ONE. 2017; 12 (8): e0183240.pmid: 28813536.
32. 32. Thomas BE, Subbaraman R, Sellappan S, Suresh C, Lavanya J, Lincy S и др. Отказ от лечения до последующего наблюдения за больными туберкулезом в Ченнаи, Индия: когортное исследование, имеющее значение для укрепления систем здравоохранения. BMC Infect Dis. 2018; 18 (1): 142. pmid: 29587651
33. 33. Саи Бабу Б., Сатьянараяна А.В., Венкатешваралу Г., Рамакришна Ю., Викрам П., Саху С. и др. Первоначальный дефолт среди пациентов с диагностированным туберкулезом легких с положительным мазком мокроты в Андхра-Прадеш, Индия.Int J Tuberc Lung Dis. 2008. 12 (9): 1055–8. pmid: 18713504.
34. 34. Jha UM, Satyanarayana S, Dewan PK, Chadha S, Wares F, Sahu S и др. Факторы риска отказа от лечения среди повторно лечившихся больных туберкулезом в Индии, 2006 г. PLoS ONE. 2010; 5 (1): e8873. pmid: 20111727.
35. 35. Чадха В.К., Прасиджа П., Хеманткумар Н.К., Шившанкара Б.А., Шарада М.А., Нагендра Н. и др. Эффективность реализации диагностического алгоритма у пациентов с предположительным туберкулезом с отрицательным мазком мокроты.Int J Tuberc Lung Dis. 2014; 18 (10): 1237–42. pmid: 25216839.
36. 36. Велаютам Б., Чадха В.К., Сингла Н., Наранг П., Гангадхар Рао В., Наир С. и др. Рецидив туберкулеза среди пациентов с впервые выявленным положительным результатом мокроты туберкулеза легких, проходящих лечение в рамках пересмотренной национальной программы борьбы с туберкулезом, Индия: многоцентровое проспективное исследование. PLoS ONE. 2018; 13 (7): e0200150. pmid: 29979738.
37. 37. Ахмед С., Отри Дж., Кац И.Т., Фокс М.П., ​​Розен С., Оноя Д. и др.Почему люди, живущие с ВИЧ, не начинают лечение? Систематический обзор качественных данных из стран с низким и средним уровнем дохода. Soc Sci Med. 2018; 213: 72–84. pmid: 30059900.
38. 38. Escudero DJ, Lurie MN, Mayer KH, King M, Galea S, Friedman SR и др. Риск передачи ВИЧ на каждом этапе континуума помощи при ВИЧ среди людей, употребляющих инъекционные наркотики: модельное исследование. BMC Public Health. 2017; 17 (1): 614. pmid: 28738861.
39. 39. Ришер К., Майер К.Х., Бейрер К.Каскад лечения ВИЧ среди МСМ, потребителей инъекционных наркотиков и секс-работников. Curr Opin ВИЧ СПИД. 2015; 10 (6): 420–9. pmid: 26352393.
40. 40. Zanoni BC, Mayer KH. Каскад оказания помощи подросткам и молодым взрослым в связи с ВИЧ в Соединенных Штатах: преувеличенные различия в состоянии здоровья. Уход за больными СПИДом ЗППП. 2014. 28 (3): 128–35. pmid: 24601734.
41. 41. Haber N, Pillay D, Porter K, Barnighausen T. Построение каскада помощи при ВИЧ: методы измерения. Curr Opin ВИЧ СПИД. 2016; 11 (1): 102–8.pmid: 26545266.
42. 42. Sreeramareddy CT, Qin ZZ, Satyanarayana S, Subbaraman R, Pai M. Задержки в диагностике и лечении туберкулеза легких в Индии: систематический обзор. Int J Tuberc Lung Dis. 2014. 18 (3): 255–66. pmid: 24670558.
43. 43. Justman JE, Mugurungi O, El-Sadr WM. Обследования населения, живущего с ВИЧ — точность глобальных ответных мер. N Engl J Med. 2018. 378 (20): 1859–61. pmid: 29768142.
44. 44. Стейнгарт KR, Шиллер I, Хорн DJ, Пай М., Беме CC, Дендукури Н.Анализ Xpert (R) MTB / RIF на туберкулез легких и устойчивость к рифампицину у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2014; 1: Cd009593. pmid: 24448973.
45. 45. Дэвис Дж. Л., Каттаманчи А., Куэвас Л. Э., Хоупвелл ПК, Стейнгарт К. Р.. Диагностическая точность микроскопии в тот же день по сравнению со стандартной микроскопией при туберкулезе легких: систематический обзор и метаанализ. Lancet Infect Dis. 2013. 13 (2): 147–54. pmid: 23099183.
46. 46. Сатьянараяна С., Наир С.А., Чадха С.С., Шивашанкар Р., Шарма Г., Ядав С. и др.Откуда в Индии пациенты с туберкулезом получают доступ к лечению? Результаты поперечного опроса сообществ в 30 районах. PLoS ONE. 2011; 6 (9): e24160. pmid: 21
47. 9.
48. 47. Сурья А., Сетянинсих Б., Сурьяни Насутион Х, Гита Парвати С., Юзвар Й.Е., Осберг М. и др. Качественная помощь при туберкулезе в Индонезии: использование анализа пути пациента для оптимизации государственно-частного сотрудничества. J Infect Dis. 2017; 216 (Suppl_7): S724 – S32. pmid: 2

    47.

49. 48. Фатима Р., Харрис Р.Дж., Энарсон Д.А., Хиндеракер С.Г., Кадир Э., Али К. и др.Оценка бремени туберкулеза и выявление случаев заболевания в Пакистане. Int J Tuberc Lung Dis. 2014; 18 (1): 55–60. pmid: 24365553.
50. 49. Хан А.Дж., Ховаджа С., Хан Ф.С., Кази Ф., Лотия I, Хабиб А. и др. Привлечение частного сектора к увеличению выявления случаев туберкулеза: исследование по оценке воздействия. Lancet Infect Dis. 2012; 12 (8): 608–16. pmid: 22704778.
51. 50. Хэнсон К., Осберг М., Браун Дж., Дарем Дж., Чин Д.П. Поиск пропавших без вести пациентов с туберкулезом: уроки, извлеченные из анализа пути пациентов в 5 странах.J Infect Dis. 2017; 216 (Suppl_7): S686 – S95. pmid: 2

    51.

52. 51. Макдауэлл А., Пай М. Лечение как диагноз и диагноз как лечение: эмпирическое лечение предполагаемого туберкулеза в Индии. Int J Tuberc Lung Dis. 2016; 20 (4): 536–43. pmid: 26970165.
53. 52. Дас Дж., Кван А., Дэниелс Б., Сатьянараяна С., Суббараман Р., Бергквист С. и др. Использование стандартизированных пациентов для оценки качества помощи при туберкулезе: пилотное кросс-секционное исследование. Lancet Infect Dis.2015; 15 (11): 1305–13. pmid: 26268690.
54. 53. Кван А., Дэниелс Б., Сария В., Сатьянараяна С., Суббараман Р., Макдауэлл А. и др. Различия в качестве лечения туберкулеза в городах Индии: перекрестное стандартизованное исследование пациентов в двух городах. PLoS Med. 2018; 15 (9): e1002653. pmid: 30252849.
55. 54. Subbaraman R, de Mondesert L, Musiimenta A, Pai M, Mayer KH, Thomas BE и др. Цифровые технологии приверженности для лечения туберкулеза: картографирование ландшафта и приоритеты исследований.BMJ Glob Health. 2018; 3: e001018. pmid: 30364330
56. 55. Гарсия-Бастейро А.Л., Брю Дж., Уильямс Б., Боргдорф М., Кобеленс Ф. Каково истинное бремя смертности от туберкулеза? Различия в оценках Всемирной организации здравоохранения и исследования глобального бремени болезней. Int J Epidemiol. 2018; 46 (5): 1549–60. pmid: 30010785.
57. 56. Kyu HH, Maddison ER, Генри NJ, Ledesma JR, Wiens KE, Reiner R Jr. и др. Глобальное, региональное и национальное бремя туберкулеза, 1990–2016 гг .: результаты исследования «Глобальное бремя болезней, травм и факторов риска», 2016 г.Ланцет. 2018; 18 (12): 1329–49. pmid: 30507459
58. 57. Каулинг К., Дандона Р., Дандона Л. Улучшение оценки бремени туберкулеза в Индии. Bull World Health Organ. 2014. 92 (11): 817–25. pmid: 25378743.
59. 58. Ван Л., Чжан Х, Жуань И, Чин Д.П., Ся И, Ченг С. и др. Распространенность туберкулеза в Китае, 1990–2010 гг .; лонгитюдный анализ данных национального обследования. Ланцет. 2014. 383 (9934): 2057–64. pmid: 24650955.
60. 59. Джа П., Гаджалакшми В., Гупта П.К., Кумар Р., Мони П., Дхингра Н. и др.Проспективное исследование одного миллиона смертей в Индии: обоснование, дизайн и результаты проверки. PLoS Med. 2006; 3 (2): e18. pmid: 16354108.
61. 60. Mase SR, Ramsay A, Ng V, Henry M, Hopewell PC, Cunningham J, et al. Результаты серийных исследований мокроты в диагностике туберкулеза легких: систематический обзор. Int J Tuberc Lung Dis. 2007. 11 (5): 485–95. pmid: 17439669.
62. 61. Всемирная организация здравоохранения. Диагностика туберкулеза при помощи микроскопии в тот же день.Женева: ВОЗ, 2011 г. Номер контракта: WHO / HTM / TB / 2011.7
63. 62. Министерство здравоохранения и благополучия семьи. Отчет Первого национального исследования устойчивости к туберкулезным препаратам (2014–2016 гг.). Нью-Дели, Индия: Министерство здравоохранения и благополучия семьи, 2018.
64. 63. Чан СС, Суонсон Д.С., Старк-младший. Новые средства диагностики детского туберкулеза. Заражение Dis Clin North Am. 2015; 29 (3): 477–502. pmid: 26188605.
65. 64. Детьен А.К., ДиНардо А.Р., Лейден Дж., Стейнгарт К.Р., Мензис Д., Шиллер И. и др.Анализ Xpert MTB / RIF для диагностики туберкулеза легких у детей: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Респир Мед. 2015; 3 (6): 451–61. pmid: 25812968.
66. 65. Макферсон П., Хубен Р., Глинн Дж. Р., Корбетт Е. Л., Кранцер К. Отказ от лечения до последующего наблюдения за больными туберкулезом в странах с низким и средним уровнем дохода и в странах с высоким бременем болезни: систематический обзор и метаанализ. Bull World Health Organ. 2014. 92 (2): 126–38. pmid: 24623906.
67. 66. Кокс Х., Диксон-Холл Л., Нджека Н., Вант Хуг А., Грант А, Кобеленс Ф. и др.Задержки и отказ от последующего наблюдения до начала лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза после внедрения Xpert MTB / RIF в Южной Африке: ретроспективное когортное исследование. PLoS Med. 2017; 14 (2): e1002238. pmid: 28222095.
68. 67. Shewade HD, Kokane AM, Singh AR, Verma M, Parmar M, Chauhan A, et al. Высокий процент отсева пациентов с предполагаемым МЛУ-ТБ до постановки диагноза: оперативное исследование, проведенное в округе Бхопал, Индия. BMC Health Serv Res. 2017; 17 (1): 249. pmid: 28376789.
69. 68.Shewade HD, Govindarajan S, Thekkur P, Palanivel C, Muthaiah M, Kumar AM и др. МЛУ-ТБ в Пудучерри, Индия: сокращение выбытия и сокращение сроков диагностики и лечения. Действия общественного здравоохранения. 2016; 6 (4): 242–6. pmid: 28123961.
70. 69. Nair D, Navneethapandian PD, Tripathy JP, Harries AD, Klinton JS, Watson B, et al. Влияние быстрых молекулярных диагностических тестов на время начала лечения и исходы у пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, Тамил Наду, Индия.Trans R Soc Trop Med Hyg. 2016; 110 (9): 534–41. pmid: 27738284.
71. 70. Сингла Н., Сатьянараяна С., Сачдева К.С., Ван ден Берг Р., Рид Т., Тайлер-Смит К. и др. Влияние внедрения линейного зондового анализа на время начала лечения МЛУ-ТБ в Дели, Индия. PLoS ONE. 2014; 9 (7): e102989. pmid: 25058124.
72. 71. Бота Э., ден Бун С., Лоуренс К.А., Рейтер Х., Вервер С., Ломбард С.Дж. и др. От подозреваемого к пациенту: диагностика туберкулеза и начало лечения в медицинских учреждениях Южной Африки.Int J Tuberc Lung Dis. 2008. 12 (8): 936–41. pmid: 18647454.
73. 72. Данбар Р., Лоуренс К., Вервер С., Энарсон Д.А., Ломбард С., Харгроув Дж. И др. Точность и полнота регистрации подтвержденного туберкулеза в двух общинах Южной Африки. Int J Tuberc Lung Dis. 2011; 15 (3): 337–43. pmid: 21333100.
74. 73. Mehra D, Kaushik RM, Kaushik R, Rawat J, Kakkar R. Первоначальный дефолт среди пациентов с легочным туберкулезом с положительной мокротой в специализированной больнице в Уттаракханде, Индия.Trans R Soc Trop Med Hyg. 2013. 107 (9): 558–65. pmid: 23920324.
75. 74. Гопи П.Г., Чандрасекаран В., Субрамани Р., Нараянан ПР. Неспособность начать лечение больных туберкулезом, диагностированных в результате обследования населения, и в медицинских учреждениях в рамках программы DOTS в районе на юге Индии. Индийский J Tuberc. 2005. 52: 153–6.
76. 75. Sreeramareddy C, Panduru K, Menten J, Van den Ende J. Задержки в диагностике туберкулеза легких: систематический обзор литературы.BMC Infect Dis. 2009; 9 (1): 91.
77. 76. Всемирная организация здравоохранения. Определения и структура отчетности по туберкулезу — редакция 2013 г. (обновлено в декабре 2014 г.). Женева: ВОЗ, 2014 г. Номер контракта: WHO / HTM / TB / 2013.2.
78. 77. Лю X, Льюис Дж. Дж., Чжан Х., Лу В., Чжан С., Чжэн Г. и др. Эффективность электронных напоминаний для улучшения приверженности к лечению у больных туберкулезом: кластерное рандомизированное исследование. PLoS Med. 2015; 12 (9): e1001876. pmid: 26372470.
79. 78.Страновой офис ВОЗ в Индии. Стандарты лечения туберкулеза в Индии. Нью-Дели: Всемирная организация здравоохранения, 2014.
80. 79. Центральное противотуберкулезное отделение. Пересмотренные технические и оперативные рекомендации Национальной программы по борьбе с туберкулезом по борьбе с туберкулезом в Индии. Нью-Дели: Министерство здравоохранения и социального обеспечения правительства Индии, 2016 г.
81. 80. Томас А., Гопи П.Г., Сантха Т., Чандрасекаран В., Субрамани Р., Сельвакумар Н. и др. Предикторы рецидива среди пациентов с туберкулезом легких, проходящих лечение по программе DOTS в Южной Индии.Int J Tuberc Lung Dis. 2005. 9 (5): 556–61. pmid: 15875929.
82. 81. Кокс Х.С., Морроу М., Дойчманн П.В. Долгосрочная эффективность схем ДОТС при туберкулезе: систематический обзор. BMJ. 2008. 336 (7642): 484–7. pmid: 18250104.
83. 82. Колаппан К., Субрамани Р., Карунакаран К., Нараянан ПР. Смертность больных туберкулезом в Ченнаи, Индия. Bull World Health Organ. 2006. 84 (7): 555–60. pmid: 16878229.
84. 83. Колаппан С., Субрамани Р., Кумарасвами В., Сантха Т., Нараянан ПР.Избыточная смертность и факторы риска смертности среди когорты больных туберкулезом из сельских районов на юге Индии. Int J Tuberc Lung Dis. 2008. 12 (1): 81–6. pmid: 18173882.
85. 84. Империал М.З., Нахид П., Филлипс П.П.Дж., Дэвис Г.Р., Филдинг К., Ханна Д. и др. Объединенный анализ на уровне пациентов схем сокращения курса лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза легких. Nat Med. 2018; 24 (11): 1708–15. pmid: 30397355.
86. 85. Нараянан С., Сваминатан С., Сапплай П., Шанмугам С., Нарендран Г., Хари Л. и др.Влияние ВИЧ-инфекции на рецидивы туберкулеза в Южной Индии. J Infect Dis. 2010. 201 (5): 691–703. pmid: 20121433.
87. 86. Charalambous S, Grant AD, Moloi V, Warren R, Day JH, van Helden P и др. Вклад повторного заражения в рецидив туберкулеза у золотодобытчиков Южной Африки. Int J Tuberc Lung Dis. 2008. 12 (8): 942–8. pmid: 18647455.
88. 87. Вервер С., Уоррен Р. М., Бейерс Н., Ричардсон М., ван дер Спай Г. Д., Боргдорф М. В. и др. Частота повторного заражения туберкулезом после успешного лечения выше, чем частота нового туберкулеза.Am J Respir Crit Care Med. 2005. 171 (12): 1430–5. pmid: 15831840.
89. 88. Нанн А.Дж., Филипс П.П., Митчисон Д.А. Время рецидива в испытаниях коротких курсов химиотерапии туберкулеза. Int J Tuberc Lung Dis. 2010. 14 (2): 241–2. pmid: 20074418.
90. 89. Партнерство «Остановить туберкулез». REACH запускает серию видеороликов о переживших туберкулез и чемпионах 2017 года. Доступно по адресу: http://www.stoptb.org/news/frompartners/2017/fp17_040.asp. [цитировано 6 ноября 2018 г.]
91. 90. Джексон С., Стагг Х.Р., Доши А., Пан Д., Синха А., Батра Р. и др.Результаты лечения туберкулеза среди малообеспеченных пациентов в Индии. Действия общественного здравоохранения. 2017; 7 (2): 134–40. pmid: 28695087.
92. 91. Алипанах Н., Ярлсберг Л., Миллер С., Линь Н. Н., Фальзон Д., Джарамилло Е. и др. Вмешательства по соблюдению режима лечения и результаты лечения туберкулеза: систематический обзор и метаанализ испытаний и обсервационных исследований. PLoS Med. 2018; 15 (7): e1002595. pmid: 29969463.
93. 92. Уплекар М., Вейл Д., Лоннрот К., Харамилло Э., Линхардт С., Диас Х.М. и др.Новая стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза. Ланцет. 2015; 385 (9979): 1799–801. pmid: 25814376.