Содержание

классическая и академическая, что такое, как проверить и уменьшить

Тошнота (заспамленность) – это частота употребления одного и того же слова/фразы относительно объема всего текста. Высчитывается данный параметр процентами. К примеру, если слово «вебмастер» употребляется в тексте объемом 4 000 символов 40 раз, то переспам будет составлять 10%.

Тошнота бывает двух видов — академическая и классическая:

Академическая тошнота – это соотношение часто встречаемых в документе слов к общему объему символов в ней. Ее используют в основном для того, чтобы рассчитать плотность ключевых слов, влияющую на ранжирование документа в выдаче поисковой системы. Если допустить переспам ключевиков, поисковик может расценить статью переоптимизированной, и это приведет к снижению позиций страницы или ресурса в целом. Пример, размер текста 1000, слово встречается 10 раз, значит академическая тошнота равна 1%.

Классическая тошнота – это корень квадратный, вычисляемый из общего количества наиболее часто употребляемого в тексте слова. То есть, параметр рассчитывается по слову, встречающемуся в контенте чаще других. При расчете этого вида тошноты объем текста не важен. Например, если слово встречается в тексте 36 раз, то классическая тошнота будет равна 6. Показатель классической тошноты, не может быть меньше 2,64, даже если слово употребляется в тексте меньше 7 раз, то корень всего равно извлекается из 7.

Какая норма тошноты?

Нет однозначного ответа касательно того, в каких пределах должна быть тошнотность, чтобы избежать попадания ресурса под фильтры поисковых систем. Раньше приблизительная норма высчитывалась на основе конкурентов. Оптимизаторы просматривали статьи на авторитетных сайтах, и следовали нормам тошнотности на этих сайтах.

Современные сервисы проверки заспамленности текстов все же выставляют определенные границы для академической и классической тошноты по слову, которые приемлемы для поисковиков и пользователей:

  • Академическая. По Advego: до 9%. Miratext: не более 7%.
  • Классическая. От 2,7% до 7%.

Нужно ли следовать норме тошноты?

Слишком заморачиваться над проблемой не стоит. Самый оптимальный вариант – тошнота до 10%. Но даже если заспамленность чуть выше, учитывайте тему контента. Если это статья на техническую тематику, то в ней наверняка содержится изобилие слов, которые не заменить синонимами.

Бывает, что «слов из песни не выкинуть», и контент получается привлекательным даже при высокой тошноте – если читая текст, нет явного переспама, не нужно портить качество текста, чтобы уменьшить параметр.

Если общая тошнота превышает 12-15% или 6% по слову, лучше пересмотреть статью и заменить часто употребляемые слова, если это возможно. Однако поисковые роботы стали подстраиваться под тематику контента и анализировать еще кучу других параметров. Поэтому многие статьи, где данный параметр завышен, все равно ранжируются довольно хорошо и нередко занимают ТОПовые места в результатах поисковой выдачи.

Главное! Чтобы статья была читабельная. При этом не делайте сознательный переспам, когда уже к середине текста у вас вписано 6 ключевых фраз с точным вхождением.

Как уменьшить академическую тошноту?

Допустим, при проверке текста у вас получился высокий уровень академической тошноты. Это не проблема, ведь есть несколько эффективных способов, как свести ее к допустимым цифрам:

  1. Замените или удалите высокочастотные слова и фразы. В этом вам помогут специальные онлайн-сервисы по подбору синонимов: например Синонимайзер. Менем на синонимы, часто употребляемое слово. Важно, чтобы из-за синонимов не терялся смысл текста и его читабельность. Когда в тексте переизбыток стоп-слов («еще», «бы», «же» и т.д.), следует убрать их везде, где это возможно, перефразировав предложение. Удалив стоп-слова, вы уменьшите и водность текста.
  2. Увеличьте объем текста. Если вы удалили или заменили некоторые часто употребляемые слова и фразы, но заспамленность все еще за пределами нормы, можно увеличить количество символов в статье, добавив незатронутые темы или интересные факты. Но данный метод актуален не всегда. Если вам нужно написать аннотацию к фильму или описание товара не более чем на 1 000 символов, растянуть текст даже до 2 000 будет проблематично. Здесь нужно смотреть, сколько ключей попросил вписать заказчик. Если не больше 5, то ТЗ выполнимое. В ином случае снизить заспамленность не получится.

И помните главное – тошнота никогда не бывает с показателем в 0%.

Как понизить классическую тошноту?

Мало кто из заказчиков требует от копирайтеров писать тексты с допустимой нормой классической тошноты. Но знать, как ее снизить, будет полезно. Принцип тот же, что и с академической тошнотой:

  1. Уменьшите количество повторяющихся слов. Проанализируйте таблицу семантического ядра. Слово, расположенное выше остальных, необходимо сократить до нормы.
  2. Сократите стоп-слова. «Но», «бы, «например» и прочие конструкции и союзы, не несущие смысловой нагрузки, существенно увеличивают заспамленность.

На заметку. Увеличение объема текста здесь не поможет, так как с его увеличением повышается и классическая тошнота. Когда вы хотите в очередной раз написать слово, употребляемое ранее уже не один раз, остановитесь и подумайте, чем его можно заменить или как перестроить предложение, чтобы его вообще не использовать. Думайте о результатах проверки заранее, иначе потом придется подолгу «подгонять» статью.

Как повысить тошноту?

Переспам является не единственной проблемой, негативно влияющей на рейтинг страниц в поисковиках. Низкая тошнота обладает тем же эффектом. Если в статье слишком мало тематических слов, то робот может посчитать ее нерелевантной запросу. И такая статья, может хуже ранжироваться.

Повысить тошноту куда легче, нежели ее уменьшить. Просто распределите равномерно по тексту больше вхождений ключевого слова.

Как рассчитать тошноту

Для измерения тошноты существуют простые формулы, которые мы изучали еще в школе.

Академическая тошнота высчитывается так. Если слово «seo» упоминается 5 раз в тексте на 6 000 символов, то показатель будет равен 5*100/6000 = 8%.

Классическая тошнота, как мы знаем, вычисляется через корень квадратный от количества слова, которого в статье больше остальных. Если слово «продвижение» упоминается в тексте 36 раз, то корень из 36 равен 6, переводим в проценты и получаем 6%. Здесь размер текста не важен и он не учитывается в подсчетах.

Сервисы проверки тошноты и заспамленности

Рассмотрим тошноту статей на примере разных сервисов, которыми сегодня пользуются многие копирайтеры и оптимизаторы.

Advego

Самый популярный сервис для проверки семантического ядра. Многие заказчики требуют проверять статьи именно здесь. Анализ можно проводить онлайн, без установки программы. Результаты вы получаете уже через пару секунд.

Чтобы узнать заспамленность в Advego, зайдите в Семантический анализ текста. Вставьте текст и кликните Проверить.

В таблице Статистика текста показана Академическая тошнота, классическая.

Ниже указано количество стоп-слов. Если их частота превышает допустимые нормы, убираем лишнее.

Text.ru

Text.ru — еще один популярный среди заказчиков и исполнителей сервис. Обычно, если общий переспам не превышает 50%, это считается нормальным. Однако есть строгие заказчики, требующие не больше 40%.

Для проверки статьи нажмите на вкладку SEO анализ, вставьте текст в соответствующее поле и кликните Проверить SEO-данные.

Заспамленность (указать). Светло-фиолетовым цветом выделены низкочастотные слова, а темно-фиолетовым – с высокой частотностью. Недостаток сервиса в том, что он долго анализирует статью, сравнительно с тем же Адвего.

PR-CY

В PR-CY анализ статьи основывается на законе Ципфа. Это значит, что позиция слова пропорциональна его расположению в тексте. Так, слово «вебмастер» будет занимать 3 место, если в статье оно употребляется в три раза реже.

Для проверки документа, найдите на главной странице вкладку Инструменты. Перейдя по ней, кликните на Анализ Ципфа.

Можно проанализировать не только статью, но и главную страницу ресурса. В поле можно вставлять текст объемом от 100 до 15 000 символов.

В результате вы получите тошноту, стоп-слова, простые вхождения, вхождения по Ципфе и естественность текста. Еще есть рекомендации – очень полезная штука. Красные квадратики указывают на то, чтобы уменьшить количество определенного слова, а зеленые – увеличить.

Miratext

Многие даже и не знали, что у сервиса Miratext есть раздел проверки. Так как найти его на сайте непросто, оставляю ссылку на семантический анализ текста в Miratext.

Здесь есть анализ статьи или всей веб-страницы. Статистика также основывается на законе Ципфа. В поле вставляем текст и кликаем Анализировать.

Видим результаты анализа.

Вверху отображаются простые и привычные нам параметры: тошнота, естественность по Ципфе для поисковиков, количество символов.

А вот внизу можно посмотреть более детальную статистику по словам/фразам.

Наиболее интересное – это ТОП 20 самых популярных слов. Тут показан график вашего текста (голубая линия), рекомендуемые значения (зеленая) и идеальные – по закону Ципфа (серая). Для эффективной оптимизации нужно, чтобы все тематические ключевые слова и фразы попали в первую десятку.

Textus PRO

Устанавливается в качестве ПО на компьютер. Весит Textus PRO всего 600 Кб, после чего для проверки документа вам даже не нужен доступ к интернету. Заходите в программу и сразу видите поле для проверки. Вставляете текст и, никуда не нажимая, сразу смотрите результаты.

Редактировать текст удобно прямо в программе. А чтобы вас не отвлекали стоп-слова и прочие лишние символы, в меню справа можно поставить галочки, чтобы скрыть их. Там же есть таблица с детальной статистикой количества точных вхождений. Настройка проверки тошноты очень гибкая.

Программа еще удобна тем, что автоматически подсчитывает стоимость работы. Нужно только указать в строке Цена за тысячу свой тариф.

Istio

Istio — ничем не уступает Advego, но, как это часто бывает, сервис просто плохо разрекламирован. Заходим на сайт, находим вкладку Анализ текста, вставляем статью в предназначенную область и кликаем на кнопку Анализ.

Если ввести ключевые слова в строку Список ключевых слов, расположенную под кнопками, то узнаете количество их вхождений и расположение в тексте.

Результаты анализа есть Без стоп-слов и Со стоп-словами. Разница в том, что в первом случае заспамленность отображается без вводных конструкций и предлогов. Стоит отметить, что Istio работает куда быстрее Advego и имеет набор всех нужных функций для заказчиков и исполнителей.

Как сравнить тошноту с конкурентами?

Можно это делать вручную, рассчитав текст каждого конкурента из выдачи с помощью сервисов выше, а можно воспользоваться сервисом — Семанайзер. (5 ежедневных проверок бесплатно)

Указываем ключевые слова и сервис автоматически возьмет ТОП10 сайтов из выдачи (только платно) или указываем URL конкурентов самостоятельно.

После чего жмем анализ и получаем, вот такие данные.

Как писать тексты без переспама?

Современные сервисы анализа тошноты текста помогают копирайтерам доводить статьи до идеала. Но куда лучше и легче сразу писать контент, соответствующий принятым нормам. Это довольно просто, достаточно следовать простым правилам.

  • Прежде всего, контролируйте повторяемость слов.
  • Заканчивая писать каждое четвертое предложение, перепроверьте, не повторяете ли вы фразы, не употребляете ли ненужные и лишние стоп-слова, не допускаете ли тавтологию.
  • Не пишите одну и ту же статью больше двух часов. Спустя столько времени вы перестанете замечать повторения. Отвлекитесь, сделайте перерыв.
  • На досуге читайте литературу – это поможет пополнить свой словарный запас.

Заключение

Следовать нормам классической и академической тошноты в статьях важно, потому что они влияют на релевантность и ранжирование страниц поисковым запросам. Особенно часто заказчики обращают внимание именно на академическую тошноту.

Но ни в коем случае не жертвуйте качеством контента, пытаясь понизить заспамленность. Если текст читабельный и тошнота превышает допустимую норму не критично, не стоит переживать по этому поводу.

Что такое классическая и академическая тошнота текста

В этой статье речь пойдет о том, что такое классическая тошнота текста и академическая, как и зачем их нужно проверять, а также как уменьшить значение.

Как вы могли догадаться — мы снова хотим подсказать вам направление для улучшения качества статей (записей, описаний), чтобы увеличить их привлекательность и релевантность для поисковых систем. Ранее были опубликованы материалы о том, что такое стоп-слова и водность текста.

Что такое классическая тошнота

Классическая тошнота — это квадратный корень из самого употребляемого слова (из числа его количества). Например, если определенное слово и фраза встречается в тексте 25 раз, значение этого параметра составит 5.

При этом, совершенно не учитывается объем самого документа (статьи).

Использовать классическую тошноту для оценки качества контента довольно сложно, поскольку употребление одного и того же количества раз какого-то слова будет выглядеть совсем по-разному в статьях (записях) различной величины.

На наш взгляд, именно этот показатель тошноты можно особо не учитывать при анализе, но помните — его превышение числа 7 (49 раз) большинство поисковых систем посчитают чрезмерным и примут ваш текст за спам.

В сео продвижении на него также почти не обращают внимание, но и не забывают.

Академическая тошнота

А вот этот параметр уже гораздо интереснее и имеет большое значение, поскольку влияет на многое.

Академическая тошнота — это соотношение количества нескольких самых употребляемых слов к их общему числу в тексте. Измеряется процентами.

Лучше всего, если этот показатель для всей статьи не будет превышать 7-8%.

Но самое важное — его используют чтобы измерить плотность ключевых слов, которая учитывается при поисковом  ранжировании и напрямую влияет на позицию конкретной статьи в выдаче. Вот зачем и нужно проверять академическую тошноту в тексте. Если же этого не делать — риск оказаться в бане поисковой системы высокий.

На практике дело обстоит так:

Создавая любую статью (запись, описание) вы должны ориентироваться на ранее собранное семантическое ядро. Уже ориентируясь на него вы подбираете поисковые запросы (ключевые слова), которые нужно будет употребить в документе. То есть, по ним вы хотите выйти в топ выдачи поисковиков.

Так вот, плотность этих самых запросов относительно всей статьи должна быть в пределах разумного, чтобы поисковые системы не посчитали его (текст) искусственно переоптимизированным.  Если это произойдет, страницу сайта или его целиком могут пессимизировать.

Тошнота ключевиков оптимально держать в пределах 1-2%, максимум — 5%. При этом, они должны быть равномерно распределены по тексту, а не находиться в одном абзаце.

Как уменьшить классическую и академическую тошноту

Плотность определенных слов в документе зависит, фактически, от частоты их использования. Отсюда вполне закономерным будет вывод, что значение этого параметра легко уменьшается, такие слова заменить на синонимы или близкую по значению фразу. Это самый простой способ.

Второй вариант — увеличить общий объем текста, но на классическую тошноту это не повлияет (в силу того, как она высчитывает).

Для тех кто зарабатывает на копирайтинге и рерайтинге — при наличии в техническом задании (ТЗ) ограничение по плотности, внимательно смотрите на условия использования ключевых слов. Иногда заказчики сами себе противоречат и просят использовать много ключевиков в небольшом тексте, а нужное значение их частоты указывают небольшим. Это не выполнимо — не берите таких заданий.

На наш взгляд, уменьшить частоту использования определенного слова не составляет большой сложности, но при этом нужно не забывать об остальным параметрах качества текста: количество стоп-слов, орфография, синтаксис, оформление, уникальность, воду.

Проверить значение параметра плотности (тошноты) можно с помощью специальных сервисов, которые легко найти через поиск.

Например, text.ru/seo, istio.com и advego.ru/text/seo или другие, какие вы сможете найти.

С любыми вопросами по теме — обращайтесь в комментариях.

Также стоит прочитать

Что такое классическая и академическая тошнота текста.

Плохой SEO-текст видно сразу: читать его сложно — постоянно спотыкаешься о повторяющиеся слова, видны фразы, которые добавили, «чтобы было». И, казалось бы, такие статьи пишут для поисковиков, но и те их не одобряют. В итоге получается роботизированный контент, который будто и не человек писал, так ещё и поисковые системы накладывают на него санкции. Чтобы текст был живым, но ранжировался в поиске — следите за его тошнотой. Что это за показатель и как его уменьшить, рассказала в статье.

Что такое классическая и академическая тошнота текста 

Поисковая система — это полноценный механизм, который определяет выдачу страницы и ставит в приоритет те, на которых размещают полезные и качественные статьи. За чрезмерный объем ключевых слов поисковики, наоборот, карают как отдельные страницы, так и сайты целиком. Чтобы спасти их, потребуется выявить и переписать все переспамленные статьи.

Для проверки и ранжирования сайтов по ключевым словам Google использует алгоритм «Panda» — часть алгоритма «Колибри», в который также входит искусственный интеллект «RankBrain», антиспам «Penguin», и стражник авторских прав «Pirate».

У Яндекса в 2017 году для определения переоптимизированных и заспамленных страниц появился алгоритм «Баден-Баден». Он беспощадно снижает позицию страницы в выдаче, если находит на ней страницы с переизбытком ключевых вхождений. 

Чтобы следить за качеством контента используют несколько показателей: тошноту текста, процент воды, число уникальных и стоп-слов.

Тошнота текста — один из критериев заспамлености статьи ключевыми вхождениями. Тошнота бывает классической и академической.

Классическая тошнота вычисляется как корень из числа повторов самого распространенного в статье слова. Например, если слово «алгоритм» используют в статье 16 раз, то классическая тошнота текста равна 4. 

Академическая тошнота — коэффициент, который рассчитывается как процентное отношение повторов во всех морфологических формах к общему числу слов.

Норма тошноты текста

Для SEO анализа есть множество сервисов, и у каждого из них свои нормы тошноты. Самые популярные из них: Advego, Текст.ру, и Miratext.

По Advego оптимальный коэффициент академической тошноты —  5-15%. Классическая тошнота зависит от объема статьи. Например, для 20000 знаков показатель тошноты 5 — оптимальный, а для 1000 знаков — высокий.

По Текст.ру академическая тошнота до 30% считается показателем отсутствия или естественного содержания ключевых вхождений в тексте, от 30% до 60% — допустимый уровень для SEO-текстов.

По Miratext максимальная величина классической тошноты — 3,5 балла.

Как уменьшить академическую тошноту текста

Так как показатель зависит не только от числа ключей, но и от объема знаков, есть 2 способа понизить его: уменьшить количество повторяющихся слов и увеличить число символов. Но у каждого из путей есть свои тонкости.

1. Уменьшите количество часто повторяющихся слов.

Убрать можно не только ключевые слова, но и стоп-слова, например: «однако», «к слову», «некоторые», «в общем» и другие вводные конструкции, союзы, предлоги, междометия и слова-паразиты. Чтобы найти их, вставьте текст в один из сервисов, перечитайте его и удалите подсвеченные слова, если без них фраза остается читабельной и не теряет смысла. Если повторяющееся слово несет смысл — замените его на подходящий синоним.

Для уменьшения тошноты можно использовать онлайн-инструменты, которые предлагают синонимы и самостоятельно рерайтят текст. Умный синонимайзер заменит повторы на подходящие по смыслу синонимы. 

2. Увеличьте объем статьи. 

Если в статье будет больше символов, то показатель тошноты автоматически снизится. Этот способ проигрывает первому, потому что никто не любит читать бессмысленные портянки, а тем более их не одобряют поисковые системы. 

Способ будет рабочим, только если не просто добавить «воду» ради галочки, а поместить в него дополнительные смысловые блоки. Вставьте дополнительную информацию, которая глубже раскроет тему — кейсы, комментарии экспертов, списки и таблицы, которые помогут читателю подробней изучить вопрос. Тогда статья даже выиграет, став более полезной, интересной и наглядной.

Как уменьшить классическую тошноту текста

Так как на классическую тошноту статьи не влияет объем символов в тексте, остается только один способ уменьшить её — убрать распространенные слова или фразы. Можно просто выкинуть их или заменить на различные синонимы — чем больше подберете, тем меньше вероятность, что с одним из них история повторится. Можно так же использовать онлайн синонимайзер или подбирать замены самостоятельно. Главное, чтобы смысл и логичность текста не пострадали.

Кроме ключевых вхождений сократите частоту стоп-слов. Они тоже сильно влияют на уровень тошноты.

Как писать тексты без переспама

Чтобы снизить тошноту сатьи, её чистят через сервис — удаляют или заменяют на синонимы слова, которые сервис помечает как высокочастотные или стоп-слова. Но времени это занимает не мало: сначала написать статью, потом провести анализ и отредактировать, а затем еще и поправить формулировки, которые поломались из-за удаления повторов.

Проще сразу писать без переспама. Для этого нужно расширять активный словарный запас: больше читайте и делайте упражнение на вытягивание слов из пассивного словарного запаса. Например: выберите любую букву алфавита и напишите 30 неоднокоренных слов, которые начинаются с неё, составьте тавтограмму — предложение, где каждое слово начинается с одной и той же буквы, или попытайтесь объяснить через ассоциации и образы несколько простейших слов: бумага, кровать, ткань и любые другие. Так мозг выйдет из автономной работы, и вы начнете замечать повторения.

Проверяйте каждый абзац после его написания и не вовлекайтесь в статью больше чем на 2 часа, иначе перестанете отслеживать повторы из-за притупленного внимания. Делайте перерывы и перечитывайте текст «свежим» взглядом.

Как сравнить тошноту с конкурентами

Чтобы сравнить тошноту своих текстов с конкурентами, добавьте в поисковик фразу, по которой продвигаете ресурс, изучите первую страницу, проверьте тексты конкурентов из ТОПа выдачи через сервисы для проверки и определите средний уровень классической и академической тошноты по ним. 

Сравните тошноту своего контента с полученным результатом, и если показатель не больше, чем у конкурентов, то обратите внимание на другие показатели SEO, которые можно улучшить.

Чтобы не проверять каждый сайт вручную можно воспользоваться «Семанайзером», который изучит первые 10 сайтов из поисковой выдачи по запросу или проведет анализ конкурентов по ссылкам на их сайты. В день  «Семанайзер» предоставляет 5 бесплатных проверок. Для использования сайта потребуется зарегистрироваться.

Сервисы проверки текста на тошноту и заспамленность

Для анализа тошноты, заспамленности и других SEO показателей есть несколько популярных и надежных сайтов, которые обладают необходимыми функциями. Среди них: Advego, Text.ru, Miratext, Be1, PR-CY и Istio. Существует множество других хороших сервисов среди непопулярных, но чаще всего используют именно эти.

Advego

Лучший инструмент для SEO анализа статьи. В нем есть все необходимые показатели: повторяемые и стоп-слова, вода, классическая и академическая тошнота, семантическое ядро. 

Чтобы использовать Advego, не нужно регистрироваться. Максимальное число символов для текста — 100000, количество проверок безгранично. Работает платформа достаточно быстро и без зависаний.

Text.ru

Основная функция — анализ статьи на уникальность, но также есть 2 параметра для оценки SEO-показателей: вода и заспамленность. Текст.ру отслеживает часто используемые и стоп-слова и подсвечивает их. 

Сайт дает 15000 символов для проверки, после того, как количество знаков на счету заканчивается, предлагает приобрести «PRO-аккаунт». Также все тексты попадают в очередь, поэтому, из-за загруженности, проверяет он довольно долго, особенно в «час пик».

Miratext

Система отображает статистику текста, анализ тошноты, количество и плотность часто используемых слов. Miratext также проводит анализ по закону Ципфа — проверяет естественно ли распределены слова. Для использования не нужно регистрироваться, достаточно загрузить статью или указать ссылку на неё.

PR-CY

PR-CY предоставляет детальный анализ текста: список высокочастотных слов, тяжесть ключевиков на странице, академическую тошноту и многие другие метрики. Для проверки контента добавьте ссылку опубликованного материала и список ключевых слов, на которые хотите проверить статью. 

Istio

Сервис проводит проверку на классическую и академическую тошноту и предоставляет детальный анализ по всем повторяющимся словам. Для использования платформы не нужно регистрироваться, только добавить сам текст или ссылку на страницу, где он размещен. У Istio также нет ограничений по объему знаков и количеству проверок.

Be1

Инструмент проводит полноценный анализ страницы или всего ресурса. Be1 покажет процент уникальности текста, оценку тошноты, частотность запросов, определит конкурентов по выбранным запросам, и может сравнить ваш контент с одним из них. 

Для использования Be1 не нужно регистрироваться на нем. Количество символов не ограничено, но проверить он может только тексты, которые уже размещены на сайте.

Главред

Glvrd.ru сложно назвать платформой для SEO анализа, однако он отлично чистит статьи от словесного мусора, канцелярита, размытых формулировок, воды и стоп-слов. Платформа подсветит все изъяны текста и оценит его по 10-балльной шкале. Оптимальное значение для контента — 8, чем больше коэффициент, тем меньше «лишних» слов, но добиваться десятки совсем не обязательно, это может сделать текст слишком сухим. 

Чтобы провести анализ статьи, не нужно регистрироваться на сайте. Контент может быть любого объема, а количество проверок не ограничено.

Тургенев

Тургенев не предоставляет SEO анализ текста, но показывает количество и плотность стилистических ошибок, которые свойственны оптимизированному контенту. Позиционируют Тургенев как инструмент, который оценивает риск текста попасть под фильтр Баден-Баден. Платформа подсвечивает в тексте повторяющиеся и стоп-слова. Минимальная оценка — 0, говорит о том, что у контента нет риска попасть под фильтры поисковика.

Сравнение сервисов

НазваниеНужно ли регистрироватьсяМаксимальный объем текстаКоличество проверокЧто нужно для проверки
Text.ruнет15000 знаковограничено символамисам текст
Advegoнет100000 знаковне ограниченосам текст
Miratextнет100000 знаковне ограниченотекст или ссылка на страницу
PR-CYнетнет10 в суткиссылка на страницу и список ключевых слов
Istioнетнетне ограниченотекст или ссылка на страницу
Be1нетнетне ограниченоссылка на страницу и список ключевых слов

Заключение

Тошнота SEO-текста — важный показатель, который влияет на ранжирование контента в поисковой выдаче. Чем меньше тошнота текста, тем больше похоже, что он написан для людей, а не для роботов.

Отслеживайте тошноту и заспамленность через сервисы и снижайте плотность ключевых слов. Так у страницы будет больше шансов попасть в ТОП выдачи, и меньшая вероятность получить санкции от посковиков. Сокращайте повторяемые слова до рекомендуемых оптимальных значений и старайтесь писать без стоп-слов.

Как с помощью наукообразных параметров копирайтеры обманывают клиентов (и самих себя). Статья по копирайтингу

Индекс удобочитаемости

Индексов удобочитаемости существует несколько, однако именно в контексте копирайтинга на слуху больше всего индекс удобочитаемости Флеша. Рассчитывается так:

Проще говоря, чем длиннее слова и предложения, тем читабельность ниже. Индекс 100 соответствует условному «детсадовскому» тексту, а 0 — тексту для яйцеголовых аспирантов Калтеха.

Почему коэффициенты в формуле именно такие, мне выяснить не удалось. Скорее всего, они получены эмпирически путем анализа большого объема английских текстов и масштабирования расчетных значений к удобной шкале от 0 до 100. Именно английских текстов, это важно. Существуют адаптации индекса Флеша для русского языка с другими коэффициентами.

Использовать индекс Флеша для проверки удобочитаемости текстов предлагают многие. Но какова практическая польза этого критерия? Плюсы метода очевидны. Простая методика (проще только индекс Колмана-Лиау) позволяет быстро оценить чисто механическую сложность прочтения материала. Действительно, длинные предложения читаются сложнее, равно как и длинные слова. И на этом плюсы заканчиваются.

Минусы

Минусов больше.

  1. Метод не учитывает смысл слов. Это, пожалуй, его самый главный недостаток.
  2. Пон окпто зоыф тслывых уи. Апи ылдс хен ку. Жа Ыхен апрус.

    Что-нибудь поняли? А индекс Флеша покажет высокую удобочитаемость. И даже в более мягкой форме, например, при работе по словарю, написать читабельное с точки зрения Флеша, но бессмысленное предложение не так уж и трудно:

    Пал дыра кот наш вот нет драка и.

    Или просто попробуйте посчитать индекс Флеша для описаний товаров с AliExpress. Будет смешно, обещаю.

  3. Совсем не принимается во внимание пунктуация. А без нее, согласитесь, чтение текста затрудняется.

  4. Не учитываются шрифты, кегль, цвет и прочие параметры текста. Поисковикам, конечно, по большей части все равно, но нам-то с вами — нет!

  5. Короткое слово не всегда воспринимается проще, чем длинное. Слова «эрг», «штамм», «бушприт» или «дефолт» имеют 1-2 слога, но требуют от читающего большего уровня образованности, чем такие «сложные» слова, как «каруселька» (4), «великолепный» (5), «стихотворение» (6).

  6. Короткое предложение не обязательно легче читается, чем длинное. Сравните:

    «Кот вошел на кухню, облизнулся и, мурлыча, направился к миске с молоком».

    «Кот вошел на кухню. Кот облизнулся. Кот замурлыкал. Кот направился к миске. В миске молоко».

  7. Одни и те же слова могут использоваться в разном значении. Знаете ли вы, что «прелестный», «странный» и «очарованный» – это характеристики субатомных элементарных частиц – кварков? А что «лось» – это не только животное, но и неудачная сделка на бирже?

  8. Смысловые нестыковки тоже могут существенно подпортить настроение читающему, даже если индекс удобочитаемости текста будет высоким.

Выводы и рекомендации

Вывод один и очень простой. Синтетические методики анализа текста не имеют никакого смысла в контексте поисковой и, тем более, «человеческой» оптимизации. Эффекта от конкретных «оптимизированных» значений частотности, тошноты или водности либо нет совсем, либо этот эффект не обнаруживается на малых выборках, т.е. не оказывает значимого влияния.

Если вы как заказчик используете эти или другие численные метрики для оценки присланного вам текста или как исполнитель ориентируетесь на них при написании — немедленно перестаньте.

А что взять взамен? Как оценить, насколько хорош данный текст? Насколько хорошо он освещает выбранную тему, легко ли его читать, насколько он релевантен целевым запросам, насколько хорошо он продает, наконец.

Взамен я предлагаю воспользоваться здравым смыслом напополам с практикой. Прочитайте текст. Вслух. Легко читается? Значит, текст – легко читаемый. Вот и все. Хотите оценить свой текст? Попросите кого-то другого его прочитать. Тоже вслух.

Аналогично поступаем и с другими метриками. Идея текста вам понятна? Окей, значит, текст написан доступно. Глаза не сломали? Значит оформление, структура, подзаголовки, стиль – все в норме. После прочтения возникло ощущение, что текст «водянистый»? Ну, значит, такой он и есть. И не надо мне говорить, что это субъективно. Во-первых, да, субъективно. Во-вторых, вы же легко понимаете, когда политик говорит по делу, а когда выкручивается и несет чушь? На тошноту ведь не анализируете, плотность не подсчитываете.

С поисковиками посложнее, но не намного. Если вы после прочтения понимаете, о чем текст, т.е. каким словам он релевантен, то велика вероятность, что и поисковик своими комплексными алгоритмами, пандами и пингвинами до этого дочухает. А точных цифр вам все равно никто не скажет и гарантий никаких не даст. Помните: не вы подстраиваетесь под роботов, а роботы под вас.

Следовательно, рекомендация тоже будет всего одна: не пишите для роботов, пишите для людей. Если текст нравится людям, то и роботам он стопудово понравится. На этом все.

Если статья вам понравилась, я буду очень благодарен, если вы потратите 5 секунд своего времени, нажмете одну из кнопочек в левой части экрана и поделитесь этим материалом в любимой соц.сети.

Классическая и Академическая тошнота

Тошнота — это коэффициент повторений в тексте статьи ключевых слов и словоформ. Ключевые слова являются обязательной частью документа. Поисковики определяют основную мысль статьи именно по количеству вхождений тошнотных слов. Но здесь важно соблюдать золотую середину. Если слишком много включений одного слова, поисковый робот сочтет это за спам, что повлечет за собой снижение позиций в поисковой выдачи. Но и малое количество ключевиков сделает статью расплывчатой и малозаметной в поиске.

Выделяют два вида тошноты:

Классическая тошнота.

Это частота употребления одного самого часто встречаемого ключевого слова в тексте. Вычисляется по строгой формуле, а именно как корень квадратный. По различным рекомдациям стоит придерживаться рамок от 3 до 7.

Академическая тошнота.

Это самый дискутируемый параметр. Основной смысл определяется как количество повторений всех слов в тексте к общему их числу. Однозначной и точной формулы нет! Поэтому каждый сервис вычисляет данную величину по собственной формуле. Кроме того на данный показатель влияет подсчет ключевых слов применяемых в расчете. 100% определение морфологии требует больших ресурсных затрат, поэтому применяется упрощенная формула и тем не менее ошибка составляет менее одного процента , что не сказывается значимо на расчете.

Оптимальным показателем тошноты будут значения от 5 до 10%

Заспамленность текста.

Превышение ключевых слов ( включая словоформы ) к общему объему текста в статье.

Пожалуй самое показательное значение документа, так как сразу видно на сколько текст состоит из ключевых слов. По text.ru оптимальны следующие значения:

до 30% — отсутствие или естественное содержание ключевых слов в тексте;

от 30% до 60% — SEO-оптимизированный текст. В большинстве случаев поисковые системы считают данный текст релевантным ключевым словам, которые указаны в тексте.

от 60% — сильно оптимизированный или заспамленный ключевыми словами текст.

Заспамленность определяем по следующей формуле:

общее количество ключевых слов / общее количество слов * 100 = Заспамленность текста

Стоит ли строго придерживаться данных показателей?

Конечно нет, ведь алгоритм поисковых систем досконально неизвестен и тем не менее, оглядываться на основные статистические данные системы лишним не будет.

Сервис носит исключительно информационный и ознакомительный характер.

Академическая и классическая тошнота текста

Когда человек садится писать статью либо на заказ, либо для своего блога или сайта, то он непременно сталкивается с таким понятием, как академическая или классическая тошнота. Но что, же это такое? Давайте разбираться.

Классическая тошнота

Эти оба вида тошноты — понятия очень близкие по смыслу. Классической тошнотой считается большое количество употреблений одних и тех же слов, предлогов, союзов. Поэтому, когда пишете статью, старайтесь разбавлять ее всевозможными синонимами. Ведь чем больше в статье разнообразных слов, тем приятнее ее читать.

Академическая тошнота

Такой показатель – это чрезмерное употребление в тексте одинаковых слов и словосочетаний. Обычно это ключи, которыми писатель старается наполнить свой текст.

Как и где сделать анализ своего теста по тошноте

Еще недавно считалось, что чем больше в работе используется ключевых слов, тем выше он в строке выдаче. Все изменилось, и такой текст считается написанным не для людей, а для поисковых машин. Поэтому его отправят в самый низ списка.

Чтобы с вашей статьей не случилась такая оказия, следует проверять текст с помощью специальных программ. Самая известная из них – Advego. Данная программа хороша тем, что после анализа в процентном содержании она показывает и академическую, и классическую тошноту. Выявляет наиболее часто используемые слова и их количество. Для того, чтобы Ваш текст был как можно более читабельным, следует учитывать определенные правила:

  • академическая тошнотность – не выше 8%;
  • классическая – 3,5-4.

Если показатели вашего текста превышают эти значения, то можно отказаться от некоторых стоп-слов, не несущих смысловой нагрузки, либо же заменить эти слова синонимами. Также следует помнить, когда Вы уменьшаете академическую частоту, то и показатель классической тоже становится ниже.

Также можно проверять свой текст на Istio.com, но там нет разделения по академической и классической тошноте. После анализа текста Вы сможете получить средний показатель тошноты в процентах. Что же дает такая проверка? Во-первых, Вы сможете сделать текст более читабельным, а, во-вторых, сможете поднять его в списке поисковой выдачи.

В заключении хочется добавить, что писать тексты надо для людей, а не машин. Если Ваша статья действительно интересная и познавательная, то она все равно найдет своего читателя.

Если у вас нет времени разбираться со всеми нюансами продвижения и вы желаете доверить столь непростую работу профессионалам прямо сейчас по телефону +7 (391) 288-33-31.



Оставить комментарий

Тошнота текста: что такое классическая и академическая

Всем привет на связи Павел Гречко и сегодня мы поговорим про тошноту текста. Тошнота или заспамленность текста – это частота употребления одного и того же слова или фразы в зависимости от объема всего текста. Это очень важный параметр для оптимизации сайта, ведь сильно заспамленные тексты поисковые системы «не любят». Параметр вычитается в процентном соотношении. К примеру, если в коммерческом тексте встречается слово «смартфон» 30 раз на 3 тысячи символов, то тошнота составить ровно десять процентов.

Какие виды заспамленности бывают?

Различают академическую и классическую тошноту. При этом каждая из них высчитывается различными способами.

Академическая тошнота представляет собой соотношение слов, которые часто встречаются в тексте к объему объему символов в этом тексте. По сути это расчет плотности ключевиков, которые влияют на ранжирование в выдаче поисковика. Если будет переспам, то есть большое число ключевых слов, то тогда поисковая система примет стать за заспамленную или переоптимизированную. Это негативно отобразится на позициях страницы в выдаче. Если, например, общий объем текста тысяча символов, а определенное слово встречается десять раз, то академическая тошнота составит 10 процентов.

Классическая тошнота – это несколько иное. Это квадратный корень, который вычисляется из общего числа наиболее часто употребленного слова в тексте. Получается, что параметр этот вычисляется по самом главному ключевику. К примеру, если слово в тексте употребляется 36 раз, то его тошнота составит 6 процентов. Показатель классической тошноты меньше 2,64 быть не может, если даже и слово употреблено менее 7 раз. В любом случае корень извлекается из 7.

Какие есть нормы заспамленности текста?

Сео-специалисты не могут назвать точный параметр допустимой нормы тошноты. Фильтры поисковых систем не работают «как часы» в этом отношении. Ранее вычисляли нормы на основании анализа конкурентных сайтов. Сейчас же многие отказались от этой идеи, видя ее неэффективность во многих случаях.

Если же говорить в целом, то есть определенные нормы тошнот, которые «устроят» большинство текстов. Этими нормами можно назвать:

  • Академическая. По Advego: до 9%. Miratext: не более 7%.
  • Классическая. От 2,7% до 7%.

Обязательно ли придерживаться установленных норм тошноты?

На самом деле не стоит слишком много внимания уделять этому параметру. Важно лишь учесть, то тошнота должна быть до 10 процентов. Но даже и в таком случае есть большая вероятность того, что поисковая система не сочтет такой текст за переспамленный. Учитывать всегда нужно то, о каком контенте идет речь. Для текстов некоторых тематик будет оптимальными и показатели, превышающие норму на 30-40 процентов. Особенно это характерно для статей технической тематики. В них есть масса специфических терминов, которые просто не получится заменить другими словами-синонимами.

Но есть показатели тошноты превышают 12 процентов (общая) и 6 процентов (по слову), то лучше подумать о редактировании текста. В некоторых случаях поможет увеличение объема. Но стоит понимать, что поисковые роботы стали подстраиваться под тематику сайтов, они кроме тошноты анализируют и массу других параметров. Поэтому можно видеть, что даже сильно переспамленные тексты могут довольно хорошо ранжироваться.

Самый важный параметр – это читабельность текста. Не стоит «впихивать» массу ключевых на небольшой текст, пусть даже это и поможет сэкономить на услугах копирайтера. Если в тексте на тысячу символов 30 ключевых, то пользы это никакой сайту не принесет, а только понизит его позиции в выдаче.

Как снизить академическую тошноту?

Если выявлен высокий показатель академической тошноты, то есть способы его снизить, не переделывая текст полностью. В частности, наиболее популярны такие методы борьбы с заспамленностью:

  • Замена или удаление слова или фразы, которые встречаются наиболее часто. Можно пользоваться синонимайзером или ручную менять слова на синонимы или местоимения. Стоп-слова тоже мешают оптимизации. Но их легко убрать, просто перефразировав предложение.
  • Увеличение объема текста. Если первый способ не помог или не получается заменить некоторые слова синонимами и перефразировать предложения без потери смысла, то можно увеличить объем текста. В таком случае статью дописывают, добавляют некоторые пункты, к примеру, интересные факты или смежные темы. Но такой способ не всегда получается применить на практике. К примеру, если есть описание товара или аннотация к одному эпизоду сериала, то добиться увеличения объема даже до 2 тысяч знаков не всегда поучается.

Стоит отметить, что тошнота никогда не может быть нулевой, пусть даже и каждое слово написано только один раз в статье. Если программа показывает нулевое значение, то это «глюк». Я рекомендую проверить текст через несколько минут или воспользоваться иным сервисом.

Как понизить показатели классической тошноты?

Обычно заказчики при формировке технического задания для копирайтера указывают только академическую тошноту. Классическую просят намного меньше. Но все-равно стоит знать, как ее снизить. По сути правила схожи с предыдущими:

  • Уменьшение числа повторяющихся слов. Если определенное слово встречается намного чаще, то частоту его стоит понизить.
  • Убрать стоп-слова. Конструкции, которые не несут смысловой нагрузки, увеличивают заспамленность. Их лучше убрать. Это не только снизит тошноту, но и улучшит читаемость.

Стоит отметить, что способ увеличения объема в случае с классической тошнотой не поможет. Дело в том, что с увеличением объема текста увеличивается и ее показатель. Лучше всего «не подгонять» по словам, а именно перефразировать предложения.

Как повысить тошноту?

Негативно на продвижение сайта влияет не только высокие показатели тошноты, но и низкие. Если ключевых слов критически мало, то поисковая система просто не считает такой текст релевантным определенному запросу. Следовательно, она ранжироваться не будет.

Но повысить этот показатель намного легче. Нудно просто собрать ключевые и распределить их равномерно по тексту.

Способы расчета тошноты

Тошнота определяется по довольно простым формулам, которые известны еще со школьных времен.

Высчитать академическую тошноту довольно просто. К примеру, если слово упоминается в тексте 5 раз на тысячу символов, то формула будет следующая: 5*100/6000 = 8%.

Классическая тошнота вычитывается по иному алгоритму. Сначала вычисляется через квадратный корень от количества слова, которое является наиболее частотным. К примеру, если слово встречается в тексте 3 раза, то его квадратный корень будет 6. Переводя в проценты получается 6 процентов. Интересно то, что размер текста нисколько не важен, ведь самое главное – это только частота.

На каких сервиса можно проверить параметры тошноты?

Есть популярные сервисы, которыми пользуются копирайтеры и оптимизаторы сайтов при своей работе. Я приведу в пример наиболее популярные из них.

Advego

Адвего считается самым популярным сервисом для проверки заспамленности текста. Большая часть заказчиков просят проверять именно через него. Удобно то, что проверка проводится полностью бесплатно, за пару секунд. Нет необходимости скачивать программу на компьютер. Для того, чтоб проверить тошноту, нужно выбрать пункт «Семантический анализ текста». Затем текст вставляется в пустое поле и нажимают кнопку «Проверить». Статистика показывает показатели академической и классической тошноты. Также тут указываются и стоп-слова. Если их много, то лучше убрать лишние.

Text.ru

С помощью этого бесплатного сервиса также можно поверить параметры семантического ядра текста. Спам до 50 процентов считается нормальным. Но для некоторых тематик лучше придерживаться других, более низких показателей. Для того, чтоб проверить характеристики, нажимают вкладку SEO анализ, вставляют текст, а потом нажимают на «Проверка». Низкочастотные слова выделены светлым фиолетовым тоном, а высокочастные – темным.

Как написать хороший текст?

Многие копирайтеры с большим опытом работы пишут тексты без переспама «на автомате». Конечно, если есть большой словарный запас и знания по теме, то написать хороший контент не составит труда. Но стоит понимать, что следование всем техническим параметрам по спаму и тошноты не должно приводить к ухудшению качества текста, к тому, что его будет сложно читать людям.

обзор патофизиологии и терапии

Therap Adv Gastroenterol. 2016 янв; 9(1): 98–112.

Prashant Singh

Отделение гастроэнтерологии, Медицинское отделение Массачусетской больницы общего профиля, Бостон, Массачусетс, США

Sonia S. Yoon

Отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Вейл Корнелл, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США

Брейден Куо

Больница общего профиля Массачусетса – отделение желудочно-кишечного тракта, 55 Fruit Street, Blake 4, Бостон, Массачусетс 02114, США

Прашант Сингх, Отделение гастроэнтерологии, медицинский факультет, Больница общего профиля Массачусетса, Бостон, Массачусетс, США;

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Ощущение тошноты является частым явлением с различными причинами и значительным бременем заболевания. Считается, что тошнота действует как защитный механизм, предупреждая организм, чтобы он избегал потенциально токсичного проглатывания. Менее адаптивные обстоятельства также связаны с тошнотой, включая послеоперационную тошноту, тошноту, вызванную химиотерапией, и укачивание. Общее определение тошноты определяет симптом как предшественник рвоты. Взаимодействие, хотя и присутствует, не кажется простым отношением.Тошнота, к сожалению, является «забытым симптомом», при этом принятая в настоящее время терапия обычно направлена ​​на улучшение перистальтики желудочно-кишечного тракта или на облегчение рвоты. Улучшение понимания патофизиологических основ тошноты имеет важное значение для использования новых механизмов или разработки новых методов лечения тошноты.

Ключевые слова: вегетативная нервная система, центральная нервная система, диагностика, тошнота, нейроэндокринная система, патогенез, терапия, рвота

Введение

Тошнота является часто встречающимся симптомом с широким списком возможных причин ().Его определяют как «неприятное безболезненное субъективное ощущение, что человека вот-вот вырвет» [Hasler and Chey, 2003]. Хотя часто считается, что тошнота и рвота существуют во временном континууме, это не всегда так. Бывают ситуации, когда сильная тошнота может присутствовать без рвоты и реже, когда рвота может присутствовать без предшествующей тошноты. Большинство людей сообщают, что тошнота более распространена, более инвалидизирующая, чувствует себя хуже и длится дольше, чем рвота [Stern et al .2011]. Несмотря на это, существует четкое понимание механизмов, лежащих в основе тошноты; большая часть которых связана с тошнотой, сопутствующей рвоте. Имея это в виду, цель данного обзора состоит в том, чтобы изучить современные знания, чтобы понять патофизиологическую основу тошноты, рассмотреть диагностику и лечение, а также рассмотреть данные о традиционных и новых методах лечения.

Таблица 1. химиотерапии рака 9003 6
Лекарства и токсичные этиология Болезни кишечника и брюшины
Механическая непроходимость
Анальгетики Желудочный розеточные непроходимость
Сердечно-сосудистые лекарства ОТКН
Дигоксин Функциональные желудочно-кишечные расстройства
Antiarrhythmics Функциональная диспепсия
антигипертензивные Хроническая идиопатическая тошнота
β-блокаторы Циклическая Рвота синдром
Антагонисты кальция-канала идиопатические рвоты
Гормональные препараты / терапии
Остридная антидиабелита Dyspepsia Dyspepsia
Пероральные контрацептивы синдром раздраженной толстой кишки
Антибиотики / противовирусные Органические желудочно-кишечные расстройства
Эритромицин панкреатической аденокарциномы
Тетрациклин Язвенная болезнь
Сульфаниламиды холецистит
противотуберкулезных препаратов Панкреатит
Ацикловир Гепатит
желудочно-кишечные лекарственные средства болезнь Крона
Сульфасалазин Нервно расстройства желудочно-кишечного тракта
азатиоприн Gastroperesis
Никотин  Послеоперационная тошнота и рвота
Активность ЦНС  Хроническая псевдонепроходимость кишечника
Наркотики ЦНС вызывает
противопаркинсонических лекарственных средств Мигрень
Противосудорожные Повышенное внутричерепное давление
Новообразованиях
Лучевая терапия Кровотечение
Инфаркт
Этанол злоупотребление абсцесс
Менингит
Инфекционные причины врожденный порок развития
гастроэнтерит гидроцефалии
Средний отит псевдотуморозном
Острая перемежающаяся порфирия Демиелинизирующие расстройства 1
болезни сердца Психогенная рвота
Инфаркт миокарда Тревожные расстройства
застойная сердечная недостаточность Депрессия
Радиочастотная абляция Pain
Голодание Расстройства пищевого поведения
лабиринтообразная расстройства
укачивание
лабиринтит
Опухоли
болезнь Меньера
Ятрогенный
Эндокринологические и метаболические причины
Беременность
Другие эндокринные и метаболические
UREMIA
9 0046 диабетический кетоацидоз
Hyperparathyroidism
Hypoparathyroidism
гипертиреоз
болезнь Аддисона

Эпидемиология

Тошнота по определению субъективное ощущение, которое позах неотъемлемое ограничение в точной оценке результирующего экономического бремени.Кроме того, поскольку тошнота часто сопутствует рвоте, эпидемиологические данные только о тошноте немногочисленны. Предполагается, что ущерб для экономики США в размере 4–16 миллиардов долларов связан с тошнотой и рвотой [Thomas, 2000]. Помимо экономических последствий, существенным фактором являются и психологические потери [Thomas, 2000].

В популяционных исследованиях более 50% взрослых сообщили по крайней мере об одном эпизоде ​​тошноты, и более 30% взрослых сообщили об одном эпизоде ​​рвоты в течение предшествующих 12 месяцев, при этом женщины сообщили о большем количестве эпизодов тошноты, чем мужчины [Rub, 1992].В крупном популяционном исследовании с участием 62 651 человека 12,5% людей сообщили о тошноте как о «незначительной или серьезной жалобе» за последние 12 месяцев, при этом распространенность тошноты у женщин была в три раза выше, чем у 90 029 на 90 030 мужчин. [Хауг и др. . 2002]. Аналогичные результаты были получены в других эпидемиологических исследованиях [Walker et al . 1992]. Кроме того, было показано, что раса также связана с разной частотой возникновения тошноты у белых/афроамериканцев, которые испытывают меньшую тошноту, чем у азиатских/азиатских американцев [Stern et al .1993, 1996]. 2011]. Точная распространенность хронической идиопатической тошноты или функциональной рвоты изучена недостаточно, и для оценки бремени болезни необходимы популяционные исследования.

Патофизиология

Механизмы, лежащие в основе тошноты, сложны и охватывают психологические состояния, центральную нервную систему, вегетативную нервную систему, желудочные аритмии и эндокринную систему ().

Патогенез тошноты.

Центральные и периферические пути, участвующие в патогенезе тошноты. Афферентная информация от различных стимулов передается к ядру одиночного пути по четырем путям: вестибулярному и мозжечковому, коре головного мозга и лимбической системе, постремальной области и желудочно-кишечному тракту через блуждающий нерв.*

ощущение тошноты с рвотой или без нее. Эфферентная информация от ядра одиночного тракта также отвечает за активацию вегетативной нервной реакции через блуждающие пути.Тошнота также связана с желудочной аритмией и выбросом вазопрессина. Однако причинно-следственная связь этой триады не очень хорошо изучена и требует дальнейшего изучения.

Чтобы понять патофизиологию тошноты, важно ввести понятие динамического порога [Stern, 2002]. Предполагается, что у каждого человека есть порог тошноты, который меняется каждую минуту. В каждый данный момент порог зависит от взаимодействия определенных присущих индивиду факторов с более изменчивыми психологическими состояниями тревоги, ожидания, ожидания и адаптации [Stern, 2002].Это динамическое взаимодействие, вероятно, объясняет межиндивидуальную и внутрииндивидуальную изменчивость, с которой обычно сталкиваются перед лицом вызывающего тошноту стимула [Stern, 2002].

Стимулы, вызывающие тошноту и рвоту, исходят из висцеральной, вестибулярной и хеморецепторной триггерных зон, которые опосредованы серотонином/дофамином, гистамином/ацетилхолином и серотонином/дофамином соответственно. Эти соотношения служат основой, на которой рекомендуется современная фармакологическая терапия тошноты и рвоты [Чепяла, Олден, 2008].

Центральная нервная система

Несмотря на распространенность и важность тошноты, на удивление мало известно о центральных механизмах, лежащих в основе этого ощущения [Kowalski et al . 2006 г.; Нападов и др. . 2013]. Нейросхемы, участвующие в рвоте, лучше охарактеризованы. Сопутствующие вегетативные изменения, возникающие при тошноте и рвоте (например, слюноотделение, потливость), координируются на уровне продолговатого мозга [Hornby, 2001]. Химиочувствительные рецепторы обнаруживают присутствие рвотных агентов в крови, и эта информация передается через область постремы в одиночное ядро ​​(NTS) [Hornby, 2001].Абдоминальные афференты блуждающего нерва, определяющие тонус и содержимое желудка, также проецируются в NTS [Hornby, 2001]. Нейроны из NTS затем проецируются на центральный генератор паттернов, который координирует различные действия, связанные с актом рвоты, в дополнение к прямому проецированию на нейроны вентрального продолговатого мозга и гипоталамуса, из которых можно достичь более высоких областей мозга [Hornby, 2001]. .

Многие исследования предполагают, что кора головного мозга также участвует в процессах возникновения тошноты [Miller, 1999; Нападов и др. .2013]. Недавние исследования с использованием методов функциональной магнитно-резонансной томографии у здоровых взрослых показали, что медиальная префронтальная кора и прегенуальная передняя поясная кора, области мозга, участвующие в высших когнитивных функциях и эмоциях, положительно коррелируют с увеличением частоты сердечных сокращений во время тошноты, что позволяет предположить важность когнитивных и эмоциональных центров в модулировании парасимпатического перехода в симпатический, связанного с тошнотой [Kim et al . 2011 г.; Нападов и др. .2013]. Нападоу и его коллеги изучали людей, предрасположенных к укачиванию, и предположили, что тошнотворный стимул вызывает активацию миндалевидного тела, скорлупы и голубого пятна, что приводит к формированию условного рефлекса страха и эмоциональному триггеру. В конечном итоге это приводит к ощущению сильной тошноты [Napadow et al . 2013]. За этим следует продолжительная, устойчивая активация в областях коры, таких как островок, передняя поясная кора, прилежащее ядро, орбитофронтальная, соматосенсорная и префронтальная кора.Эти области участвуют в интероцептивной, лимбической, соматосенсорной и когнитивной сети, которая предупреждает страдающего человека об изменениях в интероцептивной передаче сигналов, чтобы своевременно инициировать соответствующие вегетативные и двигательные реакции [Napadow et al . 2013]. Известно, что многие из этих областей, участвующих в цепи тошноты, в частности, передняя поясная кора, островковая кора, прилежащее ядро ​​и миндалевидное тело, участвуют в обработке острых, а также хронических болевых стимулов [Borsook et al .2010 г.; Доан и др. . 2015]. Кроме того, было обнаружено, что медиальная префронтальная кора, которая гораздо больше вовлечена в хроническую боль, чем в восприятие острой боли, также является частью контура тошноты [Baliki et al . 2006 г.; Хашми и др. . 2013]. Вполне вероятно, что мозг воспринимает периферические вредные стимулы по сходным путям, что в одних случаях приводит к хронической боли, а в других — к хронической тошноте. Понимание основных механизмов тошноты, особенно хронической необъяснимой тошноты, будет иметь важное значение для разработки методов лечения хронической тошноты.

Вегетативная нервная система

Характерные физиологические изменения (потливость, бледность, слюноотделение, повышение артериального давления, тахикардия, кожная вазоконстрикция, снижение моторики желудочно-кишечного тракта), возникающие перед рвотой, опосредованы вегетативной нервной системой (ВНС) и хорошо описаны [Horn , 2008]. Афферентная передача сигналов возникает из вагусных входов, отражающих механические или химические раздражители [Horn, 2008, 2014]. Несколько исследований в настоящее время показали, что усиление восприятия тошноты связано со снижением парасимпатической и повышенной симпатической модуляцией, которая объясняет большинство вышеупомянутых симптомов [Muth, 2006; LaCount и др. .2011]. Кроме того, LaCount и его коллеги показали, что всплески кардиовагальной модуляции предшествуют переходу к более высокому уровню тошноты, возможно, вызывая интероцептивную переоценку субъекта, завершающуюся оценкой тошноты на более высоком уровне [LaCount et al . 2011]. Этот автономный выброс во время тошноты, вероятно, модулируется центральной нервной системой (ЦНС). В то время как некоторые области мозга, такие как островок, по-видимому, модулируют как симпатическую, так и парасимпатическую реакцию, также, по-видимому, существует расходящийся центральный контроль вегетативной реакции тошноты [Sclocco et al .2014]. Таким образом, отток из ВНС и сеть ЦНС, контролирующая его, могут быть детерминантами общей интенсивности тошноты, и их более подробное понимание может иметь терапевтическое значение.

Эндокринный

Несколько гормонов изучались в патогенезе тошноты, наиболее важным из которых был вазопрессин. Увеличение секреции вазопрессина в различных эметогенных ситуациях является явным доказательством того, что повышение уровня вазопрессина предшествует рвоте, указывая на то, что это повышение не появляется в ответ на уменьшение объема или гиперосмолярность.[Фишер и др. . 1982 год; Фельдман и др. . 1988 год; Кох и др. . 1990 г.; Кох, 1997]. Исследования также показали положительную корреляцию между уровнем вазопрессина в сыворотке и интенсивностью тошноты [Page et al . 1990 г.; Карас и др. . 1997]. Однако причинно-следственная связь между тошнотой и вазопрессином до сих пор не ясна. Хотя некоторые исследования показали, что сверхфизиологические уровни вазопрессина могут вызывать желудочные аритмии и тошноту, неясно, происходит ли это при нормальных физиологических обстоятельствах [Caras et al .1997 год; Ким и др. , 1997]. Точная временная связь между вазопрессином, желудочными аритмиями и тошнотой должна быть изучена, чтобы дать нам представление о патогенезе синдромов острой и хронической тошноты. В дополнение к вазопрессину, кортикотропин-рилизинг-фактор (CRF) был установлен в качестве медиатора мозг-кишечник в функции передней кишки и может стимулировать тормозные двигательные нервы в дорсальном двигательном ядре блуждающего нерва, вызывая задержку опорожнения желудка и тошноту [Tache, 1999].

Желудочные аритмии

Желудок является нервно-мышечным органом, миоэлектрическую активность которого можно измерить с помощью ряда методов, включая электрогастрографию.Нормальная миоэлектрическая активность желудка отражает баланс внутренней кардиостимуляторной активности желудка, гладкой мускулатуры, энтеральной нервной системы, ВНС и уровней гормонов [Koch, 1997]. Частота активности ниже собственной частоты называется брадигастрией; более высокая частота называется тахигастрией. Имеются многочисленные исследования, демонстрирующие связь тошноты с возникновением аритмии у лиц с морской болезнью, беременных женщин, тошноты, вызванной лекарственными препаратами, и гастропареза [Xu et al .1993 год; Хаслер и др. . 1995 год; Колески и Хаслер, 2009 г.; Кох, 2014]. Сюй и его коллеги показали, что у людей, испытывающих тошноту, вызванную векцией, за несколько минут до этого возникала тахигастрия, что указывает на связь между желудочной аритмией и тошнотой [Xu et al . 1993]. Интересно, что препараты и вмешательства, способствующие нормализации миоэлектрической активности при тахигастрии, уменьшают тошноту, и, наоборот, стимулы, снижающие нормальную миоэлектрическую активность и усиливающие аритмии, способствуют ощущению тошноты [Koch, 2014].Предшествует ли активация симпатической нервной системы возникновению желудочных аритмий или , наоборот, , неясно и требует дальнейшего изучения [Muth, 2006; Кох, 2014]. Было показано, что эпизодам рвоты предшествуют высокоамплитудные ретроградные персистирующие сокращения тонкой кишки от дистального отдела к проксимальному по данным антродуоденальной манометрии [Thompson and Malagelada, 1982]. Однако причинно-следственная связь между желудочными аритмиями или нарушением моторики тонкого кишечника и тошнотой точно не установлена.

Диагностика

Подробный анамнез и физикальное обследование являются краеугольным камнем оценки пациентов с основной жалобой на тошноту. Сбор анамнеза и физикальное обследование помогают исключить причины тошноты, не связанные с желудочно-кишечным трактом, такие как ЦНС, эндокринологические и психиатрические диагнозы, которые могут быть основной причиной или сопутствующим фактором () [Hasler and Chey, 2003]. Основой диагностической оценки пациента с тошнотой и рвотой является коррекция любых последствий симптомов (электролитные нарушения, обезвоживание, недоедание), выявление причины симптомов и начало целенаправленной терапии, и, наконец, если причина не найдена, начало терапии, направленной на подавление симптомов [Hasler and Chey, 2003].Нет хорошо спланированных контролируемых исследований, которые могли бы помочь в диагностической оценке пациентов с острой или хронической тошнотой. Основные анализы крови, включая электролиты, функциональные пробы печени, ферменты поджелудочной железы и тест на беременность (где применимо), должны быть выполнены, чтобы помочь установить этиологию. Если клиническая картина предполагает механическую непроходимость, рентгенологические исследования, такие как рентген брюшной полости и КТ брюшной полости, обычно являются исследованиями первой линии [Hasler and Chey, 2003]. При подозрении на заболевания слизистой оболочки, такие как язва или новообразование, эзофагогастродуоденоскопия остается наиболее чувствительным и специфичным методом исследования слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.При необходимости слизистую оболочку тонкой кишки можно исследовать с помощью тонкокишечного анастомоза и энтероклизиса.

Сцинтиграфические измерения опорожнения желудка в твердой фазе (например, 99m коллоид Tc-сера в яйце) обычно используются для оценки двигательной функции желудка при подозрении на гастропарез [Camilleri et al . 2013]. Было показано, что выполнение теста в течение четырех часов вместо двух повышает точность диагностики гастропареза [Tougas et al . 2000]. Следует помнить, что эти исследования не устанавливают причинно-следственной связи у пациентов с тошнотой.Их полезность также ограничена тем фактом, что симптомы плохо коррелируют с аномалиями опорожнения желудка, и было показано, что лекарства для улучшения моторики улучшают симптомы без изменения задержки опорожнения [Hasler and Chey, 2003]. В целом, большинство медработников выступают за эмпирическое испытание противорвотных или прокинетических препаратов перед специализированным тестированием [Hasler and Chey, 2003]. Более того, многие из этих пациентов должны принимать противорвотные средства, чтобы переносить эти тесты.Однако многие из этих агентов, особенно прокинетики, могут изменять перистальтику кишечника. Таким образом, важно интерпретировать результаты в контексте приема или отсутствия лекарств. Такие исследования, как кожная электрогастрография и антродуоденальная манометрия для изучения моторной функции желудка, не являются широко доступными, дорогими, и их роль в диагностическом алгоритме у пациентов с хронической тошнотой недостаточно хорошо установлена ​​[Hasler and Chey, 2003; Паркман и др. . 2003]. Было показано, что уменьшение или уменьшение ожидаемой постпрандиальной электрогастральной амплитуды коррелирует с задержкой опорожнения желудка [Chen et al .1996 год; Паркман и др. . 2003]. Точно так же постпрандиальная гипомоторика антрального отдела желудка при атродуоденальной манометрии часто обнаруживается у пациентов с необъяснимой тошнотой, а также с гастропарезом и может использоваться, если другие тесты на моторику желудка в норме у пациента с персистирующими симптомами, несмотря на эмпирическое лечение [Kerlin, 1989; Тумширн и др. . 1997 год; Куигли и др. . 2001]. В таких случаях он помогает диагностировать двигательные расстройства, но в норме помогает исключить нарушение моторики как причину тошноты.

Пациенты с необъяснимой хронической тошнотой (даже после тщательного обследования, включая исследования нормального опорожнения желудка) представляют собой диагностическую дилемму, и они остаются неотличимыми от пациентов с документально подтвержденной задержкой желудочно-кишечного тракта в отношении демографических данных, стабильности симптомов с течением времени, обращения за медицинской помощью и качества, связанного со здоровьем жизни [Pasricha et al . 2011]. При отсутствии идентифицируемой причины для диагностики функциональных расстройств, связанных с тошнотой и рвотой, включая хроническую идиопатическую тошноту, функциональную рвоту, синдром циклической рвоты и синдром руминации, можно использовать Римские критерии III для функциональных гастродуоденальных расстройств.Pasricha и коллеги показали, что текущие диагностические критерии Rome III могут быть неадекватными для дифференциации этой группы пациентов со значительным совпадением диагнозов; многие пациенты соответствовали диагностическим критериям функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника и хронической идиопатической тошноты/функциональной рвоты [Pasricha et al . 2011]. Дальнейшее уточнение будет зависеть от накопленного опыта и знаний об этой конкретной группе пациентов.

Ведение

Следует проводить различие между лечением острых и хронических симптомов, поскольку они, вероятно, являются совершенно разными объектами, и ответ на терапевтическое лечение у них различается.Литературы, оценивающей фармакологическую терапию хронической необъяснимой тошноты, недостаточно [Quigley et al . 2001]. Вероятно, это связано с тем, что большинство клинически встречающихся эпизодов тошноты и рвоты обычно кратковременны и проходят самостоятельно [Quigley et al . 2001]. Большая часть литературы посвящена тем клиническим ситуациям, когда риск тошноты и рвоты высок, например, при беременности, послеоперационном периоде, после химиотерапии и после облучения [Quigley et al .2001]. Важно осознавать непостоянный эффект на облегчение тошноты по сравнению с рвотой, при этом тошнота более устойчива к вмешательствам. Это открытие, вероятно, отражает различную физиологию этих двух различных симптомов [Quigley et al . 2001]. Влияние различных противорвотных средств на различные виды тошноты, например бензодиазепины для упреждающей тошноты и антагонисты серотонина для тошноты, вызванной химиотерапией, снова выдвигают на первый план сложную патофизиологию тошноты.

Текущая медикаментозная терапия обычно делится на две категории: средства, направленные на подавление тошноты и предотвращение рвоты (противорвотные средства), которые обычно действуют централизованно, и средства, направленные на модуляцию моторики желудочно-кишечного тракта (прокинетики).Перечислены обычно используемые противорвотные средства ().

Таблица 2.

Распространенные противорвотные средства.

Прохлорперазин
Прометазин
Хлорпромазин
Перфеназин5–25 мг каждые 4–6 часов
10–25 мг каждые 4–6 часов
4–8 мг каждые 8–12 часов Оральные
Медикаменты Типичные дозировки Побочные эффекты Путь введения
антихолинергические
скополамин 0,3-0,6 мг Q24 часов тахикардия, путаница , сухость во рту, запор, задержка мочи, затуманенное зрение SL, IV, IM, трансдермальный
Антигистаминные

Meclizine дифенгидрамин

циннаризин циклизин
Гидроксизин 25-50 мг каждые 24 часа
25–50 мг каждые 6–8 часов
25–75 мг каждые 8 ​​часов
25–50 мг каждые 4–6 часов
25–100 мг каждые 6–8 часов
Сонливость, спутанность сознания, нарушение зрения, запор, задержка мочи Перорально
Перорально, в/м, в/в
Перорально
Перорально
Перорально, в/м
Фенотиазины Экстрапирамидные побочные эффекты, поздние дискинезии, злокачественный нейролептический синдром, гиперпролактинемия, удлинение интервала QT Перорально, в/м, в/в , Реклама
Оральный, IM, IV, Реклама
Оральный, IM, IV
Oral
Metoclopramide
DomperiDone
10-20 мг 6-8 часов
10 мг Q8-8 -24 часов

Седативный Тревожные
Настроение возмущений
нарушения сна
дистонические реакции
Поздняя дискинезия

Галакторея сексуальной дисфункции
Оральные, И.М., IV
антагонисты 5-HT3
Ондансетрон
Гранисетрон
Палоносетрон
4–8 мг каждые 4–8 часов
1–2 мг каждые 24 часа
0.075-0.25 мг часов Q24
Головная боль, усталость,
недомогание, запоры
Оральный, IV
Оральные, IV, трансдермальный
И.В.
Каннабиноиды

Дронабинол Nabilone
2.5 –10 мг каждые 6–8 ч
1–2 мг каждые 8–12 ч
Сердцебиение, тахикардия, вазодилатация/покраснение лица, эйфория, ненормальное мышление, головокружение, паранойя, деперсонализация, галлюцинации, зрительные изменения Перорально
Перорально
Бензодиазепины
 Лоразепам
 Алпразолам
0.5–2 мг
0,25–1 мг
Атаксия, когнитивная дисфункция, депрессия, головокружение, сонливость, дизартрия, утомляемость, раздражительность, нарушение памяти, седативный эффект
Dexamethasone 4-8 мг 40046 4-8 мг 40046 часов эмоциональная нестабильность, прыщи, синяки, гипергликемия, надпочечника, синдром подушки оральный, IM, IV
Butyrophenones
 Дроперидол 0.625-1.25 мг q24hours продление Qtc, ортостатическая гипотензия, экстрапирамидальные симптомы, CNS IM, IV
NK-1 рецепторные антагонисты
Aperepitant 80-125 мг Q24 часов Усталость, запор, икота Перорально

Антагонисты серотонина 5-HT3, такие как гранисетрон и ондансетрон, полезны при послеоперационной рвоте, после лучевой терапии и для предотвращения рвоты, связанной с химиотерапией [Hasler and Chey , 2003].Их механизм действия опосредован главным образом посредством блокады центральных 5-НТ3-рецепторов (главным образом в триггерной зоне хеморецепторов) и периферической блокады 5-НТ3-рецепторов на кишечных блуждающих и спинномозговых афферентных нервах [Bodis et al . 1994 год; Хорнби, 2001; Чепяла, Олден, 2008]. Их эффект в облегчении тошноты менее устойчив, и распространенность тошноты, вызванной химиотерапией, увеличилась, несмотря на введение мощных антагонистов 5-HT3 [Roscoe et al . 2000, 2000]. Его полезность при других формах тошноты, таких как гастропарез и функциональная рвота, недостаточно изучена, и в двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании не было показано его превосходства над метаклопрамидом или прометазином в контроле симптомов тошноты у взрослых, посещающих отделение неотложной помощи. .[Хаслер и Чей, 2003; Барретт и др. . 2011 г.; Камиллери и др. . 2013]

Антигистаминные препараты играют терапевтическую роль при укачивании и лабринтите и проявляют свое противорвотное действие посредством центральных антихолинергических (рецептор М1) и антигистаминных (рецептор Н2) эффектов [Flake et al . 2004 г.; Чепяла, Олден, 2008]. Эти препараты подавляют лабиринтную и вестибулярную стимуляцию, а также стимуляцию хеморецепторной зоны в стволе головного мозга [Flake et al .2004 г.; Чепяла, Олден, 2008].

Антихолинергические средства действуют централизованно через мускариновые рецепторы и блокируют путь от внутреннего уха к стволу мозга и «рвотному центру» [Golding and Stott, 1997; Чепяла, Олден, 2008]. Скополамин является наиболее широко используемым антихолинергическим средством и вводится в виде трансдермального пластыря как для профилактики, так и для лечения укачивания, но его применение при других формах тошноты не установлено [Quigley et al . 2001]. Селективный антагонист М3 и М5 (замифенацин), по-видимому, одинаково эффективен в отношении этих двух подтипов рецепторов [Golding and Stott, 1997; Чепяла, Олден, 2008].

Фенотиазины являются антидофаминергическими средствами, которые действуют путем неселективного ингибирования в основном D2 и D3 рецепторов в области area postrema, а также мускариновых и h2 рецепторов [Sanger and Andrews, 2006; Чепяла, Олден, 2008]. Они продемонстрировали эффективность при лечении тошноты, связанной с мигренью, укачивания и головокружения, а также послеоперационной и химиотерапевтической тошноты и рвоты [Quigley et al . 2001]. Бутирофенон, дроперидол, доступен только как препарат с ограниченным использованием FDA, в первую очередь из-за его влияния на удлинение интервала QT.Его эффективность хорошо документирована при послеоперационной и связанной с химиотерапией тошноте и рвоте, и, подобно фенотиазинам, механизм действия в первую очередь заключается в антидофаминергической активности в зоне хеморецепторов [Quigley et al . 2001 г.; Чепяла, Олден, 2008].

Каннабиноиды были исследованы при тошноте и рвоте, связанных с химиотерапией [Herman et al , 1979]. Считается, что они действуют в первую очередь через каннабиноидный рецептор (CB1) в «рвотном центре» продолговатого мозга и в субпостремальной области NTS, хотя потенциально могут модулировать активацию 5-HT3 в узловых ганглиях и высвобождение вещества P в спинном мозге. также способствуют их противорвотному действию [Sanger, Andrews, 2006; Чепяла, Олден, 2008].Как и у многих других противорвотных средств, противорвотное действие каннабиноидов не так хорошо известно, как их противорвотное действие [Sanger and Andrews, 2006].

Бензодиазепины были исследованы в качестве дополнительной терапии послеоперационной тошноты, и небольшие сообщения показали, что их использование уменьшает упреждающую тошноту, связанную с химиотерапией [Hasler and Chey, 2003; Родола, 2006]. Предполагается, что противорвотный механизм действия включает дофамин в триггерной зоне хеморецепторов [Di Florio and Goucke, 1993; Такада и др. .1993 год; Родола, 2006]. Его основной способ действия заключается в его седативных, анксиолитических и амнестических свойствах в снижении упреждающего компонента тошноты [Cooper and Gent, 2002; Чепяла, Олден, 2008].

Кортикостероиды часто используются одновременно с антагонистами 5-НТ3 и другими препаратами при острой, а также отсроченной тошноте и рвоте, вызванных химиотерапией. Также было показано, что они обладают эквивалентной эффективностью ондансетрона и дроперидола при послеоперационной тошноте [Apfel et al .2004]. Механизм действия не ясен, но, скорее всего, он влияет на образование простагландинов и воспаление [Sanger and Andrews, 2006; Чепяла, Олден, 2008].

Роль тахикининовых пептидов, таких как субстанция Р, в рвотном рефлексе была использована в терапевтических целях с помощью апрепитанта, антагониста тахикининового рецептора NK1. Апрепитант одобрен FDA для профилактики как острой, так и отсроченной тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и было показано, что он потенцирует эффекты антагонистов рецепторов 5-HT3 и кортикостероидов [Madsen and Fuglsang, 2008; Карран и Робинсон, 2009 г.; Ройла и др. .2010]. Сообщения о клинических случаях продемонстрировали использование апрепитанта для лечения тошноты и рвоты, связанных с гастропарезом, без видимых изменений опорожнения желудка [Chong and Dhatariya, 2009; Фалер и др. . 2012]. Необходимо официальное исследование эффективности апрепитанта при лечении хронической рефрактерной тошноты и рвоты.

Прокинетические препараты перечислены () и включают агенты, которые действуют в основном как прокинетики (например, эритромицин) по сравнению с теми, которые обладают как прокинетическими, так и противорвотными свойствами (например, эритромицин).г. метоклопрамид). Эритромицин оказывает свое действие посредством активации рецепторов мотилина, присутствующих на гладких мышцах кишечника, что, возможно, приводит к модуляции путей блуждающего нерва, участвующих в рвоте [Javid et al , 2013]. В низких дозах 50–100 мг перед едой было показано, что он эффективен в борьбе с тошнотой и рвотой у пациентов с замедленным опорожнением желудка. Однако при использовании в качестве антибиотика в более высоких дозах (250–500 мг 2–4 раза в день) он вызывает тошноту, возможно, с рвотой [Javid et al .2013]. В более высоких концентрациях он, вероятно, вызывает тошноту, сокращая дно желудка и, таким образом, вызывая желудочные аритмии и пролонгированную непропульсивную гиперподвижность антрального отдела [Tack et al . 1992 год; Брюлей де Варанн и др. . 1995 год; Кули и др. . 1998 год; Джавид и др. . 2013]. Недавно было показано, что грелин увеличивает опорожнение желудка у пациентов с диабетическим гастропарезом [Murray et al . 2005]. Также было показано, что он контролирует тошноту у хорьков, подвергшихся воздействию цисплатина; но его влияние на тошноту у людей еще не изучено [Rudd et al .2006]. Однако важно понимать, что тошнота, вероятно, имеет как периферические, так и центральные компоненты, и прокинетический механизм действия, вероятно, ограничен периферическим. Метоклопрамид и домперидон представляют собой бензамиды с сильными противорвотными и прокинетическими свойствами. Их механизм действия сложен и включает антагонизм блуждающих и центральных рецепторов 5-HT3 и D2 с прокинетическими свойствами через антагонизм кишечных дофаминовых рецепторов и активность агониста 5-HT4-рецепторов. Они отличаются тем, что домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер и, таким образом, не имеет экстрапирамидных побочных эффектов, характерных для метаклопрамида.Домперидон недоступен в США, но метаклопрамид производится как для перорального, так и для парентерального применения. Было показано, что эти препараты эффективны при постхимиотерапевтической рвоте и гастропарезе. К сожалению, клинически применение прокинетиков ограничено многочисленными побочными эффектами, некоторые из которых могут быть необратимыми.

Таблица 3.

9005 Оральный
Agent Типичная дозировка Побочные эффекты Маршрут введения
Metoclopramide 10-20 мг 60046 10-20 мг Q6-8 часов седация
Беспокойство
Нарушения настроения
Сон нарушение
дистонических реакции
Поздней дискинезия
Галакторея
Сексуальная дисфункция
Оральных, И. М., И. В.
домперидона 10мг q8-24 часов Галакторея / гинекомастие
Сексуальная дисфункция
Эритромицин 250–500 мг каждые 8 ​​часов Тошнота и рвота
Диарея
Перорально, внутривенно

Новые методы лечения антидепрессанты (ТЦА).Ретроспективные исследования показали умеренное уменьшение симптомов у пациентов с хронической тошнотой и рвотой, включая синдром циклической рвоты, как у пациентов с диабетом, так и у пациентов без диабета; однако, учитывая отсутствие хороших проспективных исследований, их использование обычно предназначено для пациентов с умеренными или тяжелыми или рефрактерными симптомами [Prakash

et al . 1998 год; Пракаш и Клаус, 1999 г.; Намин и др. . 2007 г.; Сони и др. . 2007]. В ретроспективном исследовании 37 пациентов с хронической функциональной тошнотой у 51% пациентов наблюдался полный ответ, а еще у 33% наблюдалось по крайней мере умеренное уменьшение симптомов при применении низких доз ТЦА [Prakash et al .1998]. Было показано, что трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, имеют некоторую пользу при функциональных симптомах верхних отделов желудочно-кишечного тракта, таких как болезненная диспепсия, у пациентов, у которых нет длительного опорожнения желудка [Talley et al . 2015]. Это, вероятно, верно и для других симптомов, таких как хроническая тошнота, когда ТЦА могут принести пользу только тем пациентам, у которых нет замедленного опорожнения желудка.

Таблица 4.

Новые и нетрадиционные методы лечения тошноты.

9005
Агент Механизм действия Типичные дозировки Побочные эффекты Пути введения
Трициклические антидепрессанты
Амитриптилин
Nortriptyline
Doxepin
Desipramine
имипрамин
Антигистаминные и мускариновых деятельность 10–100 мг/день — обычный диапазон для большинства из них Запор, задержка опорожнения желудка, возбуждение, седативный эффект 300–900 мг три раза в день
Для чувствительных пациентов рассмотрите возможность начала между 12.от 5 до 25 мг в день
Неуклюжесть, сонливость Перорально
Оланзапин Дофаминергические (D1, D2, D3 и D4), серотонинергические (5-HT2A, 5-HT6, 5-HT2C, 5-HT2C, 5-HT2C, 5-HT2C) , гистаминовые и мускариновые рецепторы 5–10 мг/день Сонливость, постуральная гипотензия, головокружение, диспепсия, беспокойство, увеличение массы тела и редко экстрапирамидные симптомы В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что он эффективен в предотвращении послеоперационной тошноты и рвоты.(Guttuso, 2014) Габапентин также в некоторой степени используется для предотвращения острой и отсроченной тошноты и рвоты, связанных с химиотерапией, чрезмерной рвоты беременных и опасной для жизни рефрактерной рвоты после операции на задней черепной ямке [Guttuso et al . 2003, 2005; Аджори и др. . 2012 г.; Гуттузо, 2014]. Предполагается, что механизм действия включает ослабление токов кальция в таких областях, как area postrema [Guttuso et al. , 2003; Гуттузо, 2014]. Будущие исследования должны изучить его использование у пациентов с хронической функциональной тошнотой и рвотой.

Оланзапин является известным антагонистом дофаминовых и серотониновых рецепторов. Клинические испытания продемонстрировали эффективность оланзапина при лечении тошноты и рвоты, вызванных как острой, так и отсроченной химиотерапией [Passik et al. 2004; Навари и др. . 2005, 2013]. В исследованиях на животных было показано, что оланзапин эффективен для контроля вызванной наркотиками тошноты и нарушения сна, связанного с хронической болью [Torigoe et al . 2012].

Электростимуляция желудка (ГЭС) — это метод, используемый при рефрактерном гастропарезе.Недавний анализ большой серии исследований в одном учреждении продемонстрировал симптоматическое улучшение после GES, но необходимость дополнительных хирургических процедур и осложнений после имплантации GES [Keller et al . 2013]. Симптоматическое улучшение, достигаемое с помощью ГЭС у пациентов с гастропарезом, лучше всего объясняется активацией афферентных путей блуждающего нерва для влияния на механизмы контроля ЦНС при тошноте и рвоте, что сопровождается усилением вегетативной эфферентной функции блуждающего нерва и снижением чувствительности желудка к объемному растяжению, что улучшает постпрандиальную аккомодацию желудка [McCallum ]. и др. .2010]. GES с короткими импульсами может улучшить симптомы гастропареза, такие как тошнота и рвота, а GES с длинными импульсами, как было показано, улучшает перистальтику желудка [Lei and Chen, 2009]. Доказательства эффективности ГЭС у пациентов без выраженной задержки опорожнения желудка (таких как пациенты с функциональной диспепсией и хронической, рефрактерной, идиопатической тошнотой и рвотой) развиваются [Lu et al . 2013].

Что касается диетических рекомендаций при лечении тошноты и рвоты, обычно рекомендуется диета с низким содержанием жиров и клетчатки с небольшими частыми приемами пищи, если пациенты могут переносить пероральный прием пищи.Кратковременная жидкая диета в крайних случаях пациентам, не переносящим твердую диету, также обычно рекомендуется [Hasler and Chey, 2003]. Для пациентов с хроническими необъяснимыми симптомами диетические рекомендации обычно соответствуют тем, которые обычно рекомендуются для пациентов с документально подтвержденной задержкой опорожнения желудка, хотя крупных, хорошо спланированных исследований, оценивающих эту стратегию, не проводилось.

Диетические манипуляции и добавки также были исследованы для лечения тошноты и рвоты.Имбирь — это растительная добавка, которая в небольших исследованиях показала некоторую эффективность в снижении тяжести послеоперационной тошноты и рвоты, утренней тошноты и укачивания [Ernst and Pittler, 2000; Китинг и Чез, 2002]. Исследования, связанные с использованием имбиря для предотвращения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, противоречивы и не поддерживают его использование [Navari, 2013]. Механизм его действия в значительной степени неизвестен, но постулируются улучшения моторики желудка, анти-5-гидрокситриптаминовой активности и центрального противорвотного действия [Navari, 2013].Рибер и его коллеги исследовали людей, изучая эффект острого истощения триптофана при воздействии процедуры вращения, предназначенной для вызова тошноты, и обнаружили, что он увеличивается [Rieber et al . 2010]. Интересно, что острое истощение триптофана также замедляет опорожнение желудка у самок [van Nieuwenhoven et al . 2004]. Эти результаты предполагают потенциальную роль диеты и пищевых добавок в модулировании ощущения боли и тошноты, что было бы важно изучить в дальнейших исследованиях.

Альтернативные и дополнительные подходы к лечению тошноты и рвоты включают гипноз, акупрессуру и акупунктуру. В систематическом обзоре стимуляция акупунктурной точки P6 значительно уменьшала тошноту, рвоту и потребность в неотложных лекарствах в послеоперационных условиях [Lee and Fan, 2009]. Другое рандомизированное контролируемое исследование с участием 63 пациентов с послеоперационным гастропарезом показало, что стимуляция акупунктурной точки P6 превосходит метаклопрамид в достижении полного выздоровления [Sun et al .2010]. Marchioro и его коллеги также продемонстрировали эффективность гипноза в предотвращении вызываемой химиотерапией упреждающей тошноты и рвоты у 16 ​​пациентов [Marchioro et al . 2000].

Таким образом, острую тошноту (например, связанную с химиотерапией) легче контролировать, чем хроническую необъяснимую тошноту. Противорвотные средства, такие как антигистаминные средства, антидофаминергические средства и антагонисты 5-HT3, часто являются препаратами первой линии, используемыми при распространенных причинах острой тошноты. Другие препараты, такие как стероиды и апрепитант, чаще всего используются при острой и отсроченной фазах тошноты, вызванной химиотерапией.Бензодиазепины лучше всего подходят для упреждающего компонента послеоперационной или вызванной химиотерапией тошноты.

Хроническую тошноту гораздо труднее контролировать, и она представляет собой терапевтическую проблему для большинства медицинских работников. Как обсуждалось выше, центральные пути хронической тошноты очень близки к хронической нейропатической боли, и поэтому терапевтические варианты также направлены на то же самое. Вариантами терапии первой линии для этих пациентов являются нейромодуляторы, такие как трициклические антидепрессанты, оланзапин, габапентин и, возможно, каннабиноиды и бензодиазепины.Однако, если у пациента обнаруживается замедленное опорожнение желудка, прокинетики являются препаратами выбора. Для пациентов с хронической тошнотой мы рекомендуем начинать с самой низкой возможной дозы противорвотных средств и медленно титровать, поскольку большинство таких пациентов чувствительны к триггерам, таким как пища и лекарства, которые могут ухудшить их симптомы.

Выводы и дальнейшие направления

В недавней всеобъемлющей публикации тошнота определяется как «неприятное ощущение защитного механизма, вызванное взаимодействием внутренних факторов и изменчивых психологических состояний» [Stern et al .2011]. Это определение кратко охватывает наше текущее понимание взаимодействия различных систем с психологической средой при тошноте. Клинически пациенты с хроническими и рефрактерными симптомами при отсутствии идентифицируемой причины представляют серьезную проблему и должны быть в центре клинического исследования. Также необходимо определить бремя болезни путем разработки опросников качества жизни по конкретным заболеваниям.

Развитие понимания центральной, а также периферической патофизиологии, лежащей в основе тошноты, будет иметь решающее значение для разработки новых вариантов лечения, будь то новые агенты, новое использование старых агентов или комбинированная терапия.На данный момент атипичные агенты, такие как трициклические антидепрессанты, оланзапин, габапентин, альтернативные методы лечения, такие как иглоукалывание и гипноз, а также потенциальная роль модификации диеты имеют значительные перспективы на будущее и должны тщательно изучаться в клинических испытаниях.

Сноски

Финансирование: Это исследование не получило специального гранта от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Заявление о конфликте интересов: Д-р Брейден Куо получил гонорары за работу в качестве консультанта для компаний Takeda, Furiex Pharmaceuticals и Genova Diagnostics, а также финансирование исследований от Furiex Pharmaceuticals.

Информация для участников

Прашант Сингх, отделение гастроэнтерологии, медицинский факультет Массачусетской больницы общего профиля, Бостон, Массачусетс, США.

Соня С. Юн, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Вейла Корнелла, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США.

Брейден Куо, Массачусетская больница общего профиля – отделение желудочно-кишечного тракта, 55 Fruit Street, Blake 4, Boston, MA 02114, USA.

Каталожные номера

  • Аджори Л., Назари Л., Мазлумфард М., Амири З. (2012)Влияние габапентина на послеоперационную боль, тошноту и рвоту после абдоминальной гистерэктомии: двойное слепое рандомизированное клиническое исследование.Arch Gynecol Obstet 285: 677–682. [PubMed] [Академия Google]
  • Апфель К., Корттила К., Абдалла М., Кергер Х., Туран А., Веддер И. и др. (2004) Факторное испытание шести вмешательств для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты. N Engl J Med 350: 2441–2451. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Балики М., Чиалво Д., Геха П., Леви Р., Харден Р., Пэрриш Т. и др. (2006) Хроническая боль и эмоциональный мозг: специфическая активность мозга, связанная со спонтанными колебаниями интенсивности хронической боли в спине.Джей Нейроски 26: 12165–12173. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Барретт Т., ДиПерсио Д., Дженкинс С., Джек М., Маккойн Н., Сторроу А. и др. (2011) Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование ондансетрона, метоклопрамида и прометазина у взрослых. Am J Emerg Med 29: 247–255. [PubMed] [Академия Google]
  • Bodis S., Alexander E., III, Kooy H., Loeffler J. (1994) Предотвращение радиохирургической индуцированной тошноты и рвоты с помощью ондансетрона: свидетельство прямого воздействия на триггерную зону хеморецепторов центральной нервной системы.Сург Нейрол 42: 249–252. [PubMed] [Академия Google]
  • Борсук Д., Сава С., Бесерра Л. Революция визуализации боли: продвижение боли в 21 век. (2010) Нейробиолог 16:171–185. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Bruley des Varannes S., Parys V., Ropert A., Chayvialle J., Rozé C., Galmiche J. (1995)Эритромицин повышает тонус проксимального отдела желудка натощак и после приема пищи у людей. Гастроэнтерология 109: 32–39. [PubMed] [Академия Google]
  • Камиллери М., Паркман Х., Шафи М., Абелл Т., Герсон Л. (2013) Американский колледж гастроэнтерологии. Клинические рекомендации: лечение гастропареза. Am J Гастроэнтерол 108: 18–37. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Карас С., Сойкан И., Беверли В., Лин З., МакКаллум Р. (1997) Влияние внутривенного вазопрессина на миоэлектрическую активность желудка у людей. Нейрогастроэнтерол Мотил 9: 151–156. [PubMed] [Академия Google]
  • Chen J., Lin Z., Pan J., McCallum R. (1996)Аномальная миоэлектрическая активность желудка и замедленное опорожнение желудка у пациентов с симптомами, свидетельствующими о гастропарезе.Копать науку 41: 1538–1545. [PubMed] [Академия Google]
  • Чепяла П., Олден К. (2008) Тошнота и рвота. Curr Treat Options Гастроэнтерол 11: 135–144. [PubMed] [Академия Google]
  • Chong K., Dhatariya K. (2009) Случай тяжелого, рефрактерного диабетического гастропареза, управляемого длительным применением апрепитанта. Нат Рев Эндокринол 5: 285–288. [PubMed] [Академия Google]
  • Колески Р., Хаслер В. (2009)Связывание и распространение нормальных и аритмичных желудочных медленных волн во время острой гипергликемии у здоровых людей.Нейрогастроэнтерология и моторика 21: 492–499. [PubMed] [Академия Google]
  • Купер Р., Гент П. (2002) Обзор вызванной химиотерапией рвоты с акцентом на роль лоразепама в качестве адъювантной терапии. Int J Паллиат Нурс 8: 331–335. [PubMed] [Академия Google]
  • Coulie B., Tack J., Peeters T., Janssens J. (1998) Участие двух различных путей в моторных эффектах эритромицина на антральный отдел желудка у людей. кишки 43: 395–400. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Курран М., Робинсон Д. (2009) Апрепитант: обзор его использования для профилактики тошноты и рвоты. Наркотики 69: 1853–1878. [PubMed] [Академия Google]
  • Di Florio T., Goucke R. (1993)Уменьшение высвобождения дофамина и послеоперационной рвоты бензодиазепинами. Бр Джей Анест 71: 325. [PubMed] [Google Scholar]
  • Доан Л., Мандерс Т., Ван Дж. (2015) Нейропластичность, лежащая в основе коморбидности боли и депрессии. Нейр Пласт 2015: 504691. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Эрнст Э., Питтлер М. (2000)Эффективность имбиря при тошноте и рвоте: систематический обзор рандомизированных клинических испытаний. Бр Джей Анест 84: 367–371. [PubMed] [Академия Google]
  • Fahler J., Wall G., Leman B. (2012)Рефрактерная тошнота, связанная с гастропарезом, при лечении апрепитантом. Энн Фармакотер 46: е38. [PubMed] [Академия Google]
  • Фельдман М., Самсон В., О’Дорисио Т. (1988)Вызванная апоморфином тошнота у людей: высвобождение вазопрессина и панкреатического полипептида. Гастроэнтерология 95: 721–726.[PubMed] [Академия Google]
  • Фишер Р., Рентшлер Р., Нельсон Дж., Годфри Т., Уилбур Д. (1982) Повышение уровня антидиуретических гормонов (АДГ) в плазме, связанное с рвотой, вызванной химиотерапией, у человека. Представитель по лечению рака 66: 25–29 [PubMed] [Google Scholar]
  • Флак З., Скалли Р., Бейли А. (2004) Практический выбор противорвотных средств. Ам Фам Врач 69: 1169–1174. [PubMed] [Академия Google]
  • Голдинг Дж., Стотт Дж. (1997) Сравнение эффектов селективного антагониста мускариновых рецепторов и гиосцина (скополамина) на укачивание, проводимость кожи и частоту сердечных сокращений.Бр Дж Клин Фармакол 43: 633–637. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Guttuso T., Jr (2014)Противорвотные и противорвотные эффекты габапентина: обзор. Мозг опыта 232: 2535–2539. [PubMed] [Академия Google]
  • Guttuso T. Jr, Roscoe J., Griggs J. (2003) Влияние габапентина на тошноту, вызванную химиотерапией, у пациентов с раком молочной железы. Ланцет 361: 1703–1705. [PubMed] [Академия Google]
  • Guttuso T., Jr, Vitticore P., Holloway R. (2005)Реакция опасной для жизни рефрактерной рвоты на терапию габапентином-скополамином после операции на задней черепной ямке.История болезни. Джей Нейросург 102: 547–549. [PubMed] [Академия Google]
  • Хашми Дж., Балики М., Хуанг Л., Бариа А., Торби С., Герман К. и др. (2013) Боль, меняющая форму: хронизация боли в спине смещает репрезентацию мозга с ноцицептивных на эмоциональные цепи. Головной мозг 136: 2751–2768. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Хаслер В., Чей В. (2003) Тошнота и рвота. Гастроэнтерология 125: 1860–1867. [PubMed] [Академия Google]
  • Хаслер В., Суда Х., Дулай Г., Owyang C. (1995)Опосредование вызванных гипергликемией желудочных медленноволновых аритмий эндогенными простагландинами. Гастроэнтерология 108: 727–736. [PubMed] [Академия Google]
  • Хауг Т., Миклетун А., Даль А. (2002) Распространенность тошноты в обществе: психологические, социальные и соматические факторы. Генерал Хосп Психиатрия 24: 81–86. [PubMed] [Академия Google]
  • Герман Т., Эйнхорн Л., Джонс С., Наги С., Честер А., Дин Дж. и др. (1979) Превосходство набилона над прохлорперазином в качестве противорвотного средства у пациентов, получающих химиотерапию рака.N Engl J Med 300: 1295–1297. [PubMed] [Академия Google]
  • Horn C. (2008) Почему нейробиология тошноты и рвоты так важна? Аппетит 50: 430–434. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Horn C. (2014)Медицинские последствия желудочно-кишечных афферентных путей блуждающего нерва при тошноте и рвоте. Карр Фарм Дес 20: 2703–2712. [PubMed] [Академия Google]
  • Хорнби П. (2001) Центральная нейросхема, связанная с рвотой. Am J Med 111:106С–112С. [PubMed] [Академия Google]
  • Джавид Ф., Балмер Д., Брод Дж., Азиз К., Дьюкс Г., Сэнгер Г. и др. (2013) Противорвотные и рвотные эффекты эритромицина у Suncus murinus: роль активации блуждающего нерва, стимуляции моторики желудка и рецепторов мотилина. Евр Дж Фармакол 699: 48–54. [PubMed] [Академия Google]
  • Китинг А., Чез Р. (2002)Имбирный сироп как противорвотное средство на ранних сроках беременности. Altern Ther Health Med.8: 89–91. [PubMed] [Академия Google]
  • Келлер Д., Паркман Х., Бусек Д., Санкинени А., Мейлан Дж., Гоган Дж., и другие. (2013) Хирургические результаты после размещения электростимулятора желудка при рефрактерном гастропарезе. J Gastrointest Surg 17: 620–626 [PubMed] [Google Scholar]
  • Керлин П. (1989)Постпрандиальная антральная гипомоторика у пациентов с идиопатической тошнотой и рвотой. кишки 30: 54–59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Ким Дж., Нападов В., Куо Б., Барбьери Р. (2011)Комбинированный подход ВСР-фМРТ для оценки коркового контроля кардиовагальной модуляции при укачивании.Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2011: 2825–2828. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Kim M., Chey W., Owyang C., Hasler W. (1997) Роль вазопрессина плазмы как медиатора тошноты и желудочных медленноволновых аритмий при укачивании. Am J Physiol 272: G853–G862. [PubMed] [Академия Google]
  • Кох К. (1997) Пагубное трио: тошнота, желудочные аритмии и вазопрессин. Нейрогастроэнтерол Мотил 9:141–142. [PubMed] [Академия Google]
  • Кох К. (2014)Желудочные аритмии: потенциальная объективная мера тошноты.Мозг опыта 232: 2553–2561. [PubMed] [Академия Google]
  • Кох К., Сумми-Лонг Дж., Бингаман С., Сперри Н., Стерн Р. (1990) Реакция вазопрессина и окситоцина на иллюзорное самодвижение и тошноту у человека J Clin Эндокринол Метаб 71:1269–1275. [PubMed] [Академия Google]
  • Ковальски А., Раппс Н., Энк П. (2006) Функциональная кортикальная визуализация тошноты и рвоты: возможный подход. Автон Нейроски 129: 28–35. [PubMed] [Академия Google]
  • ЛаКаунт Л., Барбьери Р., Парк К., Ким Дж., Браун Э., Куо Б. и др. (2011)Статическая и динамическая вегетативная реакция с усилением восприятия тошноты. Авиат Спейс Энвайрон Мед 82: 424. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Lee A., Fan L. (2009)Стимуляция акупунктурной точки P6 запястья для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты. Системная версия базы данных Cochrane CD003281. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Лей Ю., Чен Дж. (2009)Влияние двухимпульсной электрической стимуляции желудка на тонус желудка и податливость у собак.Копать печень 41: 277–282. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Lu P., Teich S., Di Lorenzo C., Skaggs B., Alhajj M., Mousa H. (2013)Улучшение качества жизни и симптомов после электрической стимуляции желудка у детей с функциональной диспепсией. Нейрогастроэнтерол Мотил 25: 567–e456. [PubMed] [Академия Google]
  • Madsen J., Fuglsang S. (2008) Рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное двойное слепое исследование антагониста NK1-рецепторов апрепитанта на двигательную функцию желудочно-кишечного тракта у здоровых людей.Алимент Фармакол Тер 27: 609–615. [PubMed] [Академия Google]
  • Марчиоро Г., Аззарелло Г., Вивиани Ф., Барбато Ф., Паванетто М., Розетти Ф. и др. (2000)Гипноз при лечении упреждающей тошноты и рвоты у пациентов, получающих химиотерапию рака. онкология 59: 100–104. [PubMed] [Академия Google]
  • МакКаллум Р., Дусинг Р., Саросик И., Кочин Дж., Форстер Дж., Лин З. (2010)Механизмы симптоматического улучшения после электрической стимуляции желудка у пациентов с гастропарезом.Нейрогастроэнтерол Мотил 22: 161–167. [PubMed] [Академия Google]
  • Миллер А. (1999) Центральные механизмы рвоты. Копать науку 44: 39С–43С. [PubMed] [Академия Google]
  • Мюррей С., Мартин Н., Паттерсон М., Тейлор С., Гатей М., Камм М. и др. (2005)Грелин усиливает опорожнение желудка при диабетическом гастропарезе: двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование. кишки 54: 1693–1698. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Мут Э. (2006) Движение и космическая болезнь: кишечные и вегетативные корреляты.Автон Нейроски 129: 58–66. [PubMed] [Академия Google]
  • Намин Ф., Патель Дж., Лин З., Саросик И., Форан П., Эсмаили П. и др. (2007)Клинический, психиатрический и манометрический профиль синдрома циклической рвоты у взрослых и ответ на трициклическую терапию. Нейрогастроэнтерол Мотил 19: 196–202. [PubMed] [Академия Google]
  • Нападов В., Шихан Дж., Ким Дж., Лаконт Л., Парк К., Капчук Т. и др. (2013) Схемы мозга, лежащие в основе временной эволюции тошноты у людей. Кора головного мозга 23: 806–813.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Навари Р. (2013)Лечение тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией: сосредоточьтесь на новых агентах и ​​новом использовании старых агентов. Наркотики 73: 249–262. [PubMed] [Академия Google]
  • Навари Р., Эйнхорн Л., Пассик С., Лёрер П., старший, Джонсон С., Майер М. и др. (2005)Исследование фазы II оланзапина для предотвращения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией: исследование онкологической группы Hoosier. Поддержка лечения рака 13: 529–534. [PubMed] [Академия Google]
  • Пейдж С., Петерсон Д., Кросби С., Энг В., Уайт А., Дженкинс Дж. и др. (1990) Реакция аргинина, вазопрессина и адренокортикотропина на тошноту, вызванную ипекакуаной. Клин Эндокринол (Oxf) 33: 761–770. [PubMed] [Академия Google]
  • Паркман Х., Хаслер В., Барнетт Дж., Икер Э. для Целевой группы по клиническому тестированию моторики желудочно-кишечного тракта Американского общества моторики (2003 г.) Электрогастрография: документ, подготовленный желудочным отделом Целевой группы по клиническому тестированию моторики желудочно-кишечного тракта Американского общества моторики.Нейрогастроэнтерол Мотил 15:89–102 [PubMed] [Google Scholar]
  • Пасрича П., Колвин Р., Йейтс К., Хаслер В., Абелл Т., Уналп-Арида А. (2011)Характеристики пациентов с хронической необъяснимой тошнотой и рвотой и нормальным опорожнением желудка. Клин Гастроэнтерол Гепатол 9: 567–576. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Пассик С., Навари Р., Юнг С., Надь С., Винсон Дж., Кирш К. и др. (2004)Исследование фазы I оланзапина (Zyprexa) для предотвращения отсроченной рвоты у онкологических больных: исследование Hoosier Oncology Group.Рак Инвест 22: 383–388. [PubMed] [Академия Google]
  • Prakash C., Clouse R. (1999)Синдром циклической рвоты у взрослых: клинические особенности и реакция на трициклические антидепрессанты. Am J Гастроэнтерол 94: 2855–2860 [PubMed] [Google Scholar]
  • Prakash C., Lustman P., Freedland K., Clouse R. (1998)Трициклические антидепрессанты при функциональной тошноте и рвоте: клинические результаты у 37 пациентов. Копать науку 43: 1951–1956. [PubMed] [Академия Google]
  • Куигли Э., Хаслер В., Parkman H. (2001) Технический обзор AGA по тошноте и рвоте. Гастроэнтерология 120: 263–286. [PubMed] [Академия Google]
  • Рибер Н., Мишлер Д., Шумахер В., Мут Э., Бишофф С., Клостерхальфен С. и др. (2010) Острое истощение триптофана увеличивает экспериментальную тошноту, но также вызывает чувство голода у здоровых женщин. Нейрогастроэнтерол Мотил 22: 752–757. [PubMed] [Академия Google]
  • Родола Ф. (2006) Мидазолам как противорвотное средство. Eur Rev Med Pharmacol Sci 10: 121–126.[PubMed] [Академия Google]
  • Ройла Ф., Херрштедт Дж., Аапро М., Гралла Р., Эйнхорн Л., Баллатори Э. и др. (2010) Обновление руководства для MASCC и ESMO по профилактике тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией и лучевой терапией: результаты консенсусной конференции в Перудже. Энн Онкол 5: v232–v243. [PubMed] [Академия Google]
  • Роско Дж., Хикок Дж., Морроу Г. (2000) Ожидания пациентов как предиктор тошноты, вызванной химиотерапией. Энн Бехав Мед 22: 121–126. [PubMed] [Академия Google]
  • Роско Дж., Morrow G., Hickok J., Stern R. (2000) Тошнота и рвота остаются серьезной клинической проблемой: тенденции с течением времени в борьбе с тошнотой и рвотой, вызванными химиотерапией, у 1413 пациентов, получавших лечение в условиях общинной клинической практики. J Pain Симптом Управление 20: 113–121. [PubMed] [Академия Google]
  • Руб Р., Эндрюс П., Уайтхед С. (1992) Рвота — заболеваемость, причины, старение и пол. В Бьянки А., Грело Л., Миллер А., Кинг Г. (ред.), Механизмы и контроль рвоты, Монруж: Евротекст Джона Либби.[Google Академия]
  • Радд Дж., Нган М., Вай М., Кинг А., Уитерингтон Дж., Эндрюс П. и др. (2006)Противорвотная активность грелина у хорьков, подвергшихся воздействию цитотоксического противоракового агента цисплатина. Neurosci Lett 392: 79–83. [PubMed] [Академия Google]
  • Сангер Г., Эндрюс П. (2006)Лечение тошноты и рвоты: пробелы в наших знаниях. Автон Нейроски 129: 3–16. [PubMed] [Академия Google]
  • Sawhney M., Prakash C., Lustman P., Clouse R. (2007)Трициклические антидепрессанты при хронической рвоте у пациентов с диабетом.Копать науку 52: 418–424. [PubMed] [Академия Google]
  • Склокко Р., Ким Дж., Гарсия Р., Шихан Дж., Бейснер Ф., Бьянки А. и др. (2014)Схемы мозга, поддерживающие автономный отток из нескольких органов в ответ на тошноту. Кора головного мозга август 12. ПИИ: бху172. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Стерн Р. (2002) Психофизиология тошноты. Акта Биол Хунг 53: 589–599. [PubMed] [Академия Google]
  • Стерн Р., Ху С., Леблан Р., Кох К. (1993) Гиперчувствительность китайцев к укачиванию, вызванному векторами.Авиат Спейс Энвайрон Мед 64: 827–830. [PubMed] [Академия Google]
  • Стерн Р., Ху С., Уйтдехааге С., Мут Э., Сюй Л., Кох К. (1996) Гиперчувствительность азиатов к укачиванию. Наследственность человека 46: 7–14. [PubMed] [Академия Google]
  • Стерн Р., Кох К., Эндрюс П. (2011) Тошнота: механизмы и лечение. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета. [Google Академия]
  • Sun B., Luo M., Wu S., Chen X., Wu M. (2010)Иглоукалывание по сравнению с метоклопрамидом при лечении послеоперационного синдрома гастропареза у абдоминальных хирургических пациентов: рандомизированное контролируемое исследование.Чжун Си И Цзе Хэ Сюэ Бао 8: 641–644. [PubMed] [Академия Google]
  • Tache Y. (1999)Синдром циклической рвоты: гипотеза кортикотропин-рилизинг-фактора. Копать науку 44: 79С–86С. [PubMed] [Академия Google]
  • Tack J., Janssens J., Vantrappen G., Peeters T., Annese V., Depoortere I., et al. (1992) Влияние эритромицина на моторику желудка у контрольной группы и при диабетическом гастропарезе. Гастроэнтерология 103: 72–79. [PubMed] [Академия Google]
  • Такада К., Мураи Т., Канаяма Т., Koshikawa N. (1993) Влияние мидазолама и флунитразепама на высвобождение дофамина из полосатого тела крыс, измеренное с помощью микродиализа in vivo. бр дж анестезия 70: 181–185. [PubMed] [Академия Google]
  • Тэлли Н., Локк Г., Сайто Ю., Алмазар А., Бурас Э., Хауден К. и др. (2015) Влияние амитриптилина и эсциталопрама на функциональную диспепсию: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Гастроэнтерология 149: 340–349.e2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Томас С.(2000) Экономические последствия тошноты и рвоты. В Blum R., Heinrichs W., Herxheimer A. (eds), Тошнота и рвота. Лондон: Вурр. [Google Академия]
  • Томпсон Д., Малагелада Дж. (1982) Рвота и тонкий кишечник. Копать науку 27: 1121–1125. [PubMed] [Академия Google]
  • Тумширн М., Брунинга К., Камиллери М. (1997)Упрощение оценки постпрандиальной антральной двигательной функции у пациентов с подозрением на гастропарез. Am J Гастроэнтерол 92: 1496–1500. [PubMed] [Академия Google]
  • Ториго К., Накахара К., Рахмади М., Йошизава К., Хориучи Х., Хираяма С. и др. (2012)Полезность оланзапина в качестве дополнения к лечению опиоидами и для лечения невропатической боли. Анестезиология 116: 159–169. [PubMed] [Академия Google]
  • Тугас Г., Икер Э., Абелл Т., Абрахамссон Х., Бойвин М., Чен Дж. и др. (2000)Оценка опорожнения желудка с использованием пищи с низким содержанием жира: установление международных контрольных значений. Am J Гастроэнтерол 95: 1456–1462. [PubMed] [Академия Google]
  • Ван Ньювенховен М., Valks S., Sobczak S., Riedel W., Brummer R. (2004)Острое истощение триптофана замедляет опорожнение желудка у женщин. Бр Дж Нутр 91: 351–355. [PubMed] [Академия Google]
  • Уокер Э., Катон В., Джемелка Р., Рой-Брайн П. (1992)Коморбидность желудочно-кишечных жалоб, депрессии и беспокойства в эпидемиологическом исследовании области охвата (ECA). Am J Med 92: 26С–30С. [PubMed] [Академия Google]
  • Сюй Л., Кох К., Сумми-Лонг Дж., Стерн Р., Ситон Дж., Харрисон Т. и др. (1993) Гипоталамические и желудочные миоэлектрические реакции во время вызванной вектором тошноты у здоровых китайских субъектов.Am J Physiol 265: Е578–Е584. [PubMed] [Google Scholar]

обзор патофизиологии и терапии

Therap Adv Gastroenterol. 2016 янв; 9(1): 98–112.

Prashant Singh

Отделение гастроэнтерологии, Медицинское отделение Массачусетской больницы общего профиля, Бостон, Массачусетс, США

Sonia S. Yoon

Отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Вейл Корнелл, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США

Брейден Куо

Больница общего профиля Массачусетса – отделение желудочно-кишечного тракта, 55 Fruit Street, Blake 4, Бостон, Массачусетс 02114, США

Прашант Сингх, Отделение гастроэнтерологии, медицинский факультет, Больница общего профиля Массачусетса, Бостон, Массачусетс, США;

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Ощущение тошноты является частым явлением с различными причинами и значительным бременем заболевания. Считается, что тошнота действует как защитный механизм, предупреждая организм, чтобы он избегал потенциально токсичного проглатывания. Менее адаптивные обстоятельства также связаны с тошнотой, включая послеоперационную тошноту, тошноту, вызванную химиотерапией, и укачивание. Общее определение тошноты определяет симптом как предшественник рвоты. Взаимодействие, хотя и присутствует, не кажется простым отношением.Тошнота, к сожалению, является «забытым симптомом», при этом принятая в настоящее время терапия обычно направлена ​​на улучшение перистальтики желудочно-кишечного тракта или на облегчение рвоты. Улучшение понимания патофизиологических основ тошноты имеет важное значение для использования новых механизмов или разработки новых методов лечения тошноты.

Ключевые слова: вегетативная нервная система, центральная нервная система, диагностика, тошнота, нейроэндокринная система, патогенез, терапия, рвота

Введение

Тошнота является часто встречающимся симптомом с широким списком возможных причин ().Его определяют как «неприятное безболезненное субъективное ощущение, что человека вот-вот вырвет» [Hasler and Chey, 2003]. Хотя часто считается, что тошнота и рвота существуют во временном континууме, это не всегда так. Бывают ситуации, когда сильная тошнота может присутствовать без рвоты и реже, когда рвота может присутствовать без предшествующей тошноты. Большинство людей сообщают, что тошнота более распространена, более инвалидизирующая, чувствует себя хуже и длится дольше, чем рвота [Stern et al .2011]. Несмотря на это, существует четкое понимание механизмов, лежащих в основе тошноты; большая часть которых связана с тошнотой, сопутствующей рвоте. Имея это в виду, цель данного обзора состоит в том, чтобы изучить современные знания, чтобы понять патофизиологическую основу тошноты, рассмотреть диагностику и лечение, а также рассмотреть данные о традиционных и новых методах лечения.

Таблица 1. химиотерапии рака 9003 6
Лекарства и токсичные этиология Болезни кишечника и брюшины
Механическая непроходимость
Анальгетики Желудочный розеточные непроходимость
Сердечно-сосудистые лекарства ОТКН
Дигоксин Функциональные желудочно-кишечные расстройства
Antiarrhythmics Функциональная диспепсия
антигипертензивные Хроническая идиопатическая тошнота
β-блокаторы Циклическая Рвота синдром
Антагонисты кальция-канала идиопатические рвоты
Гормональные препараты / терапии
Остридная антидиабелита Dyspepsia Dyspepsia
Пероральные контрацептивы синдром раздраженной толстой кишки
Антибиотики / противовирусные Органические желудочно-кишечные расстройства
Эритромицин панкреатической аденокарциномы
Тетрациклин Язвенная болезнь
Сульфаниламиды холецистит
противотуберкулезных препаратов Панкреатит
Ацикловир Гепатит
желудочно-кишечные лекарственные средства болезнь Крона
Сульфасалазин Нервно расстройства желудочно-кишечного тракта
азатиоприн Gastroperesis
Никотин  Послеоперационная тошнота и рвота
Активность ЦНС  Хроническая псевдонепроходимость кишечника
Наркотики ЦНС вызывает
противопаркинсонических лекарственных средств Мигрень
Противосудорожные Повышенное внутричерепное давление
Новообразованиях
Лучевая терапия Кровотечение
Инфаркт
Этанол злоупотребление абсцесс
Менингит
Инфекционные причины врожденный порок развития
гастроэнтерит гидроцефалии
Средний отит псевдотуморозном
Острая перемежающаяся порфирия Демиелинизирующие расстройства 1
болезни сердца Психогенная рвота
Инфаркт миокарда Тревожные расстройства
застойная сердечная недостаточность Депрессия
Радиочастотная абляция Pain
Голодание Расстройства пищевого поведения
лабиринтообразная расстройства
укачивание
лабиринтит
Опухоли
болезнь Меньера
Ятрогенный
Эндокринологические и метаболические причины
Беременность
Другие эндокринные и метаболические
UREMIA
9 0046 диабетический кетоацидоз
Hyperparathyroidism
Hypoparathyroidism
гипертиреоз
болезнь Аддисона

Эпидемиология

Тошнота по определению субъективное ощущение, которое позах неотъемлемое ограничение в точной оценке результирующего экономического бремени.Кроме того, поскольку тошнота часто сопутствует рвоте, эпидемиологические данные только о тошноте немногочисленны. Предполагается, что ущерб для экономики США в размере 4–16 миллиардов долларов связан с тошнотой и рвотой [Thomas, 2000]. Помимо экономических последствий, существенным фактором являются и психологические потери [Thomas, 2000].

В популяционных исследованиях более 50% взрослых сообщили по крайней мере об одном эпизоде ​​тошноты, и более 30% взрослых сообщили об одном эпизоде ​​рвоты в течение предшествующих 12 месяцев, при этом женщины сообщили о большем количестве эпизодов тошноты, чем мужчины [Rub, 1992].В крупном популяционном исследовании с участием 62 651 человека 12,5% людей сообщили о тошноте как о «незначительной или серьезной жалобе» за последние 12 месяцев, при этом распространенность тошноты у женщин была в три раза выше, чем у 90 029 на 90 030 мужчин. [Хауг и др. . 2002]. Аналогичные результаты были получены в других эпидемиологических исследованиях [Walker et al . 1992]. Кроме того, было показано, что раса также связана с разной частотой возникновения тошноты у белых/афроамериканцев, которые испытывают меньшую тошноту, чем у азиатских/азиатских американцев [Stern et al .1993, 1996]. 2011]. Точная распространенность хронической идиопатической тошноты или функциональной рвоты изучена недостаточно, и для оценки бремени болезни необходимы популяционные исследования.

Патофизиология

Механизмы, лежащие в основе тошноты, сложны и охватывают психологические состояния, центральную нервную систему, вегетативную нервную систему, желудочные аритмии и эндокринную систему ().

Патогенез тошноты.

Центральные и периферические пути, участвующие в патогенезе тошноты. Афферентная информация от различных стимулов передается к ядру одиночного пути по четырем путям: вестибулярному и мозжечковому, коре головного мозга и лимбической системе, постремальной области и желудочно-кишечному тракту через блуждающий нерв.*

ощущение тошноты с рвотой или без нее. Эфферентная информация от ядра одиночного тракта также отвечает за активацию вегетативной нервной реакции через блуждающие пути.Тошнота также связана с желудочной аритмией и выбросом вазопрессина. Однако причинно-следственная связь этой триады не очень хорошо изучена и требует дальнейшего изучения.

Чтобы понять патофизиологию тошноты, важно ввести понятие динамического порога [Stern, 2002]. Предполагается, что у каждого человека есть порог тошноты, который меняется каждую минуту. В каждый данный момент порог зависит от взаимодействия определенных присущих индивиду факторов с более изменчивыми психологическими состояниями тревоги, ожидания, ожидания и адаптации [Stern, 2002].Это динамическое взаимодействие, вероятно, объясняет межиндивидуальную и внутрииндивидуальную изменчивость, с которой обычно сталкиваются перед лицом вызывающего тошноту стимула [Stern, 2002].

Стимулы, вызывающие тошноту и рвоту, исходят из висцеральной, вестибулярной и хеморецепторной триггерных зон, которые опосредованы серотонином/дофамином, гистамином/ацетилхолином и серотонином/дофамином соответственно. Эти соотношения служат основой, на которой рекомендуется современная фармакологическая терапия тошноты и рвоты [Чепяла, Олден, 2008].

Центральная нервная система

Несмотря на распространенность и важность тошноты, на удивление мало известно о центральных механизмах, лежащих в основе этого ощущения [Kowalski et al . 2006 г.; Нападов и др. . 2013]. Нейросхемы, участвующие в рвоте, лучше охарактеризованы. Сопутствующие вегетативные изменения, возникающие при тошноте и рвоте (например, слюноотделение, потливость), координируются на уровне продолговатого мозга [Hornby, 2001]. Химиочувствительные рецепторы обнаруживают присутствие рвотных агентов в крови, и эта информация передается через область постремы в одиночное ядро ​​(NTS) [Hornby, 2001].Абдоминальные афференты блуждающего нерва, определяющие тонус и содержимое желудка, также проецируются в NTS [Hornby, 2001]. Нейроны из NTS затем проецируются на центральный генератор паттернов, который координирует различные действия, связанные с актом рвоты, в дополнение к прямому проецированию на нейроны вентрального продолговатого мозга и гипоталамуса, из которых можно достичь более высоких областей мозга [Hornby, 2001]. .

Многие исследования предполагают, что кора головного мозга также участвует в процессах возникновения тошноты [Miller, 1999; Нападов и др. .2013]. Недавние исследования с использованием методов функциональной магнитно-резонансной томографии у здоровых взрослых показали, что медиальная префронтальная кора и прегенуальная передняя поясная кора, области мозга, участвующие в высших когнитивных функциях и эмоциях, положительно коррелируют с увеличением частоты сердечных сокращений во время тошноты, что позволяет предположить важность когнитивных и эмоциональных центров в модулировании парасимпатического перехода в симпатический, связанного с тошнотой [Kim et al . 2011 г.; Нападов и др. .2013]. Нападоу и его коллеги изучали людей, предрасположенных к укачиванию, и предположили, что тошнотворный стимул вызывает активацию миндалевидного тела, скорлупы и голубого пятна, что приводит к формированию условного рефлекса страха и эмоциональному триггеру. В конечном итоге это приводит к ощущению сильной тошноты [Napadow et al . 2013]. За этим следует продолжительная, устойчивая активация в областях коры, таких как островок, передняя поясная кора, прилежащее ядро, орбитофронтальная, соматосенсорная и префронтальная кора.Эти области участвуют в интероцептивной, лимбической, соматосенсорной и когнитивной сети, которая предупреждает страдающего человека об изменениях в интероцептивной передаче сигналов, чтобы своевременно инициировать соответствующие вегетативные и двигательные реакции [Napadow et al . 2013]. Известно, что многие из этих областей, участвующих в цепи тошноты, в частности, передняя поясная кора, островковая кора, прилежащее ядро ​​и миндалевидное тело, участвуют в обработке острых, а также хронических болевых стимулов [Borsook et al .2010 г.; Доан и др. . 2015]. Кроме того, было обнаружено, что медиальная префронтальная кора, которая гораздо больше вовлечена в хроническую боль, чем в восприятие острой боли, также является частью контура тошноты [Baliki et al . 2006 г.; Хашми и др. . 2013]. Вполне вероятно, что мозг воспринимает периферические вредные стимулы по сходным путям, что в одних случаях приводит к хронической боли, а в других — к хронической тошноте. Понимание основных механизмов тошноты, особенно хронической необъяснимой тошноты, будет иметь важное значение для разработки методов лечения хронической тошноты.

Вегетативная нервная система

Характерные физиологические изменения (потливость, бледность, слюноотделение, повышение артериального давления, тахикардия, кожная вазоконстрикция, снижение моторики желудочно-кишечного тракта), возникающие перед рвотой, опосредованы вегетативной нервной системой (ВНС) и хорошо описаны [Horn , 2008]. Афферентная передача сигналов возникает из вагусных входов, отражающих механические или химические раздражители [Horn, 2008, 2014]. Несколько исследований в настоящее время показали, что усиление восприятия тошноты связано со снижением парасимпатической и повышенной симпатической модуляцией, которая объясняет большинство вышеупомянутых симптомов [Muth, 2006; LaCount и др. .2011]. Кроме того, LaCount и его коллеги показали, что всплески кардиовагальной модуляции предшествуют переходу к более высокому уровню тошноты, возможно, вызывая интероцептивную переоценку субъекта, завершающуюся оценкой тошноты на более высоком уровне [LaCount et al . 2011]. Этот автономный выброс во время тошноты, вероятно, модулируется центральной нервной системой (ЦНС). В то время как некоторые области мозга, такие как островок, по-видимому, модулируют как симпатическую, так и парасимпатическую реакцию, также, по-видимому, существует расходящийся центральный контроль вегетативной реакции тошноты [Sclocco et al .2014]. Таким образом, отток из ВНС и сеть ЦНС, контролирующая его, могут быть детерминантами общей интенсивности тошноты, и их более подробное понимание может иметь терапевтическое значение.

Эндокринный

Несколько гормонов изучались в патогенезе тошноты, наиболее важным из которых был вазопрессин. Увеличение секреции вазопрессина в различных эметогенных ситуациях является явным доказательством того, что повышение уровня вазопрессина предшествует рвоте, указывая на то, что это повышение не появляется в ответ на уменьшение объема или гиперосмолярность.[Фишер и др. . 1982 год; Фельдман и др. . 1988 год; Кох и др. . 1990 г.; Кох, 1997]. Исследования также показали положительную корреляцию между уровнем вазопрессина в сыворотке и интенсивностью тошноты [Page et al . 1990 г.; Карас и др. . 1997]. Однако причинно-следственная связь между тошнотой и вазопрессином до сих пор не ясна. Хотя некоторые исследования показали, что сверхфизиологические уровни вазопрессина могут вызывать желудочные аритмии и тошноту, неясно, происходит ли это при нормальных физиологических обстоятельствах [Caras et al .1997 год; Ким и др. , 1997]. Точная временная связь между вазопрессином, желудочными аритмиями и тошнотой должна быть изучена, чтобы дать нам представление о патогенезе синдромов острой и хронической тошноты. В дополнение к вазопрессину, кортикотропин-рилизинг-фактор (CRF) был установлен в качестве медиатора мозг-кишечник в функции передней кишки и может стимулировать тормозные двигательные нервы в дорсальном двигательном ядре блуждающего нерва, вызывая задержку опорожнения желудка и тошноту [Tache, 1999].

Желудочные аритмии

Желудок является нервно-мышечным органом, миоэлектрическую активность которого можно измерить с помощью ряда методов, включая электрогастрографию.Нормальная миоэлектрическая активность желудка отражает баланс внутренней кардиостимуляторной активности желудка, гладкой мускулатуры, энтеральной нервной системы, ВНС и уровней гормонов [Koch, 1997]. Частота активности ниже собственной частоты называется брадигастрией; более высокая частота называется тахигастрией. Имеются многочисленные исследования, демонстрирующие связь тошноты с возникновением аритмии у лиц с морской болезнью, беременных женщин, тошноты, вызванной лекарственными препаратами, и гастропареза [Xu et al .1993 год; Хаслер и др. . 1995 год; Колески и Хаслер, 2009 г.; Кох, 2014]. Сюй и его коллеги показали, что у людей, испытывающих тошноту, вызванную векцией, за несколько минут до этого возникала тахигастрия, что указывает на связь между желудочной аритмией и тошнотой [Xu et al . 1993]. Интересно, что препараты и вмешательства, способствующие нормализации миоэлектрической активности при тахигастрии, уменьшают тошноту, и, наоборот, стимулы, снижающие нормальную миоэлектрическую активность и усиливающие аритмии, способствуют ощущению тошноты [Koch, 2014].Предшествует ли активация симпатической нервной системы возникновению желудочных аритмий или , наоборот, , неясно и требует дальнейшего изучения [Muth, 2006; Кох, 2014]. Было показано, что эпизодам рвоты предшествуют высокоамплитудные ретроградные персистирующие сокращения тонкой кишки от дистального отдела к проксимальному по данным антродуоденальной манометрии [Thompson and Malagelada, 1982]. Однако причинно-следственная связь между желудочными аритмиями или нарушением моторики тонкого кишечника и тошнотой точно не установлена.

Диагностика

Подробный анамнез и физикальное обследование являются краеугольным камнем оценки пациентов с основной жалобой на тошноту. Сбор анамнеза и физикальное обследование помогают исключить причины тошноты, не связанные с желудочно-кишечным трактом, такие как ЦНС, эндокринологические и психиатрические диагнозы, которые могут быть основной причиной или сопутствующим фактором () [Hasler and Chey, 2003]. Основой диагностической оценки пациента с тошнотой и рвотой является коррекция любых последствий симптомов (электролитные нарушения, обезвоживание, недоедание), выявление причины симптомов и начало целенаправленной терапии, и, наконец, если причина не найдена, начало терапии, направленной на подавление симптомов [Hasler and Chey, 2003].Нет хорошо спланированных контролируемых исследований, которые могли бы помочь в диагностической оценке пациентов с острой или хронической тошнотой. Основные анализы крови, включая электролиты, функциональные пробы печени, ферменты поджелудочной железы и тест на беременность (где применимо), должны быть выполнены, чтобы помочь установить этиологию. Если клиническая картина предполагает механическую непроходимость, рентгенологические исследования, такие как рентген брюшной полости и КТ брюшной полости, обычно являются исследованиями первой линии [Hasler and Chey, 2003]. При подозрении на заболевания слизистой оболочки, такие как язва или новообразование, эзофагогастродуоденоскопия остается наиболее чувствительным и специфичным методом исследования слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.При необходимости слизистую оболочку тонкой кишки можно исследовать с помощью тонкокишечного анастомоза и энтероклизиса.

Сцинтиграфические измерения опорожнения желудка в твердой фазе (например, 99m коллоид Tc-сера в яйце) обычно используются для оценки двигательной функции желудка при подозрении на гастропарез [Camilleri et al . 2013]. Было показано, что выполнение теста в течение четырех часов вместо двух повышает точность диагностики гастропареза [Tougas et al . 2000]. Следует помнить, что эти исследования не устанавливают причинно-следственной связи у пациентов с тошнотой.Их полезность также ограничена тем фактом, что симптомы плохо коррелируют с аномалиями опорожнения желудка, и было показано, что лекарства для улучшения моторики улучшают симптомы без изменения задержки опорожнения [Hasler and Chey, 2003]. В целом, большинство медработников выступают за эмпирическое испытание противорвотных или прокинетических препаратов перед специализированным тестированием [Hasler and Chey, 2003]. Более того, многие из этих пациентов должны принимать противорвотные средства, чтобы переносить эти тесты.Однако многие из этих агентов, особенно прокинетики, могут изменять перистальтику кишечника. Таким образом, важно интерпретировать результаты в контексте приема или отсутствия лекарств. Такие исследования, как кожная электрогастрография и антродуоденальная манометрия для изучения моторной функции желудка, не являются широко доступными, дорогими, и их роль в диагностическом алгоритме у пациентов с хронической тошнотой недостаточно хорошо установлена ​​[Hasler and Chey, 2003; Паркман и др. . 2003]. Было показано, что уменьшение или уменьшение ожидаемой постпрандиальной электрогастральной амплитуды коррелирует с задержкой опорожнения желудка [Chen et al .1996 год; Паркман и др. . 2003]. Точно так же постпрандиальная гипомоторика антрального отдела желудка при атродуоденальной манометрии часто обнаруживается у пациентов с необъяснимой тошнотой, а также с гастропарезом и может использоваться, если другие тесты на моторику желудка в норме у пациента с персистирующими симптомами, несмотря на эмпирическое лечение [Kerlin, 1989; Тумширн и др. . 1997 год; Куигли и др. . 2001]. В таких случаях он помогает диагностировать двигательные расстройства, но в норме помогает исключить нарушение моторики как причину тошноты.

Пациенты с необъяснимой хронической тошнотой (даже после тщательного обследования, включая исследования нормального опорожнения желудка) представляют собой диагностическую дилемму, и они остаются неотличимыми от пациентов с документально подтвержденной задержкой желудочно-кишечного тракта в отношении демографических данных, стабильности симптомов с течением времени, обращения за медицинской помощью и качества, связанного со здоровьем жизни [Pasricha et al . 2011]. При отсутствии идентифицируемой причины для диагностики функциональных расстройств, связанных с тошнотой и рвотой, включая хроническую идиопатическую тошноту, функциональную рвоту, синдром циклической рвоты и синдром руминации, можно использовать Римские критерии III для функциональных гастродуоденальных расстройств.Pasricha и коллеги показали, что текущие диагностические критерии Rome III могут быть неадекватными для дифференциации этой группы пациентов со значительным совпадением диагнозов; многие пациенты соответствовали диагностическим критериям функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника и хронической идиопатической тошноты/функциональной рвоты [Pasricha et al . 2011]. Дальнейшее уточнение будет зависеть от накопленного опыта и знаний об этой конкретной группе пациентов.

Ведение

Следует проводить различие между лечением острых и хронических симптомов, поскольку они, вероятно, являются совершенно разными объектами, и ответ на терапевтическое лечение у них различается.Литературы, оценивающей фармакологическую терапию хронической необъяснимой тошноты, недостаточно [Quigley et al . 2001]. Вероятно, это связано с тем, что большинство клинически встречающихся эпизодов тошноты и рвоты обычно кратковременны и проходят самостоятельно [Quigley et al . 2001]. Большая часть литературы посвящена тем клиническим ситуациям, когда риск тошноты и рвоты высок, например, при беременности, послеоперационном периоде, после химиотерапии и после облучения [Quigley et al .2001]. Важно осознавать непостоянный эффект на облегчение тошноты по сравнению с рвотой, при этом тошнота более устойчива к вмешательствам. Это открытие, вероятно, отражает различную физиологию этих двух различных симптомов [Quigley et al . 2001]. Влияние различных противорвотных средств на различные виды тошноты, например бензодиазепины для упреждающей тошноты и антагонисты серотонина для тошноты, вызванной химиотерапией, снова выдвигают на первый план сложную патофизиологию тошноты.

Текущая медикаментозная терапия обычно делится на две категории: средства, направленные на подавление тошноты и предотвращение рвоты (противорвотные средства), которые обычно действуют централизованно, и средства, направленные на модуляцию моторики желудочно-кишечного тракта (прокинетики).Перечислены обычно используемые противорвотные средства ().

Таблица 2.

Распространенные противорвотные средства.

Прохлорперазин
Прометазин
Хлорпромазин
Перфеназин5–25 мг каждые 4–6 часов
10–25 мг каждые 4–6 часов
4–8 мг каждые 8–12 часов Оральные
Медикаменты Типичные дозировки Побочные эффекты Путь введения
антихолинергические
скополамин 0,3-0,6 мг Q24 часов тахикардия, путаница , сухость во рту, запор, задержка мочи, затуманенное зрение SL, IV, IM, трансдермальный
Антигистаминные

Meclizine дифенгидрамин

циннаризин циклизин
Гидроксизин 25-50 мг каждые 24 часа
25–50 мг каждые 6–8 часов
25–75 мг каждые 8 ​​часов
25–50 мг каждые 4–6 часов
25–100 мг каждые 6–8 часов
Сонливость, спутанность сознания, нарушение зрения, запор, задержка мочи Перорально
Перорально, в/м, в/в
Перорально
Перорально
Перорально, в/м
Фенотиазины Экстрапирамидные побочные эффекты, поздние дискинезии, злокачественный нейролептический синдром, гиперпролактинемия, удлинение интервала QT Перорально, в/м, в/в , Реклама
Оральный, IM, IV, Реклама
Оральный, IM, IV
Oral
Metoclopramide
DomperiDone
10-20 мг 6-8 часов
10 мг Q8-8 -24 часов

Седативный Тревожные
Настроение возмущений
нарушения сна
дистонические реакции
Поздняя дискинезия

Галакторея сексуальной дисфункции
Оральные, И.М., IV
антагонисты 5-HT3
Ондансетрон
Гранисетрон
Палоносетрон
4–8 мг каждые 4–8 часов
1–2 мг каждые 24 часа
0.075-0.25 мг часов Q24
Головная боль, усталость,
недомогание, запоры
Оральный, IV
Оральные, IV, трансдермальный
И.В.
Каннабиноиды

Дронабинол Nabilone
2.5 –10 мг каждые 6–8 ч
1–2 мг каждые 8–12 ч
Сердцебиение, тахикардия, вазодилатация/покраснение лица, эйфория, ненормальное мышление, головокружение, паранойя, деперсонализация, галлюцинации, зрительные изменения Перорально
Перорально
Бензодиазепины
 Лоразепам
 Алпразолам
0.5–2 мг
0,25–1 мг
Атаксия, когнитивная дисфункция, депрессия, головокружение, сонливость, дизартрия, утомляемость, раздражительность, нарушение памяти, седативный эффект
Dexamethasone 4-8 мг 40046 4-8 мг 40046 часов эмоциональная нестабильность, прыщи, синяки, гипергликемия, надпочечника, синдром подушки оральный, IM, IV
Butyrophenones
 Дроперидол 0.625-1.25 мг q24hours продление Qtc, ортостатическая гипотензия, экстрапирамидальные симптомы, CNS IM, IV
NK-1 рецепторные антагонисты
Aperepitant 80-125 мг Q24 часов Усталость, запор, икота Перорально

Антагонисты серотонина 5-HT3, такие как гранисетрон и ондансетрон, полезны при послеоперационной рвоте, после лучевой терапии и для предотвращения рвоты, связанной с химиотерапией [Hasler and Chey , 2003].Их механизм действия опосредован главным образом посредством блокады центральных 5-НТ3-рецепторов (главным образом в триггерной зоне хеморецепторов) и периферической блокады 5-НТ3-рецепторов на кишечных блуждающих и спинномозговых афферентных нервах [Bodis et al . 1994 год; Хорнби, 2001; Чепяла, Олден, 2008]. Их эффект в облегчении тошноты менее устойчив, и распространенность тошноты, вызванной химиотерапией, увеличилась, несмотря на введение мощных антагонистов 5-HT3 [Roscoe et al . 2000, 2000]. Его полезность при других формах тошноты, таких как гастропарез и функциональная рвота, недостаточно изучена, и в двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании не было показано его превосходства над метаклопрамидом или прометазином в контроле симптомов тошноты у взрослых, посещающих отделение неотложной помощи. .[Хаслер и Чей, 2003; Барретт и др. . 2011 г.; Камиллери и др. . 2013]

Антигистаминные препараты играют терапевтическую роль при укачивании и лабринтите и проявляют свое противорвотное действие посредством центральных антихолинергических (рецептор М1) и антигистаминных (рецептор Н2) эффектов [Flake et al . 2004 г.; Чепяла, Олден, 2008]. Эти препараты подавляют лабиринтную и вестибулярную стимуляцию, а также стимуляцию хеморецепторной зоны в стволе головного мозга [Flake et al .2004 г.; Чепяла, Олден, 2008].

Антихолинергические средства действуют централизованно через мускариновые рецепторы и блокируют путь от внутреннего уха к стволу мозга и «рвотному центру» [Golding and Stott, 1997; Чепяла, Олден, 2008]. Скополамин является наиболее широко используемым антихолинергическим средством и вводится в виде трансдермального пластыря как для профилактики, так и для лечения укачивания, но его применение при других формах тошноты не установлено [Quigley et al . 2001]. Селективный антагонист М3 и М5 (замифенацин), по-видимому, одинаково эффективен в отношении этих двух подтипов рецепторов [Golding and Stott, 1997; Чепяла, Олден, 2008].

Фенотиазины являются антидофаминергическими средствами, которые действуют путем неселективного ингибирования в основном D2 и D3 рецепторов в области area postrema, а также мускариновых и h2 рецепторов [Sanger and Andrews, 2006; Чепяла, Олден, 2008]. Они продемонстрировали эффективность при лечении тошноты, связанной с мигренью, укачивания и головокружения, а также послеоперационной и химиотерапевтической тошноты и рвоты [Quigley et al . 2001]. Бутирофенон, дроперидол, доступен только как препарат с ограниченным использованием FDA, в первую очередь из-за его влияния на удлинение интервала QT.Его эффективность хорошо документирована при послеоперационной и связанной с химиотерапией тошноте и рвоте, и, подобно фенотиазинам, механизм действия в первую очередь заключается в антидофаминергической активности в зоне хеморецепторов [Quigley et al . 2001 г.; Чепяла, Олден, 2008].

Каннабиноиды были исследованы при тошноте и рвоте, связанных с химиотерапией [Herman et al , 1979]. Считается, что они действуют в первую очередь через каннабиноидный рецептор (CB1) в «рвотном центре» продолговатого мозга и в субпостремальной области NTS, хотя потенциально могут модулировать активацию 5-HT3 в узловых ганглиях и высвобождение вещества P в спинном мозге. также способствуют их противорвотному действию [Sanger, Andrews, 2006; Чепяла, Олден, 2008].Как и у многих других противорвотных средств, противорвотное действие каннабиноидов не так хорошо известно, как их противорвотное действие [Sanger and Andrews, 2006].

Бензодиазепины были исследованы в качестве дополнительной терапии послеоперационной тошноты, и небольшие сообщения показали, что их использование уменьшает упреждающую тошноту, связанную с химиотерапией [Hasler and Chey, 2003; Родола, 2006]. Предполагается, что противорвотный механизм действия включает дофамин в триггерной зоне хеморецепторов [Di Florio and Goucke, 1993; Такада и др. .1993 год; Родола, 2006]. Его основной способ действия заключается в его седативных, анксиолитических и амнестических свойствах в снижении упреждающего компонента тошноты [Cooper and Gent, 2002; Чепяла, Олден, 2008].

Кортикостероиды часто используются одновременно с антагонистами 5-НТ3 и другими препаратами при острой, а также отсроченной тошноте и рвоте, вызванных химиотерапией. Также было показано, что они обладают эквивалентной эффективностью ондансетрона и дроперидола при послеоперационной тошноте [Apfel et al .2004]. Механизм действия не ясен, но, скорее всего, он влияет на образование простагландинов и воспаление [Sanger and Andrews, 2006; Чепяла, Олден, 2008].

Роль тахикининовых пептидов, таких как субстанция Р, в рвотном рефлексе была использована в терапевтических целях с помощью апрепитанта, антагониста тахикининового рецептора NK1. Апрепитант одобрен FDA для профилактики как острой, так и отсроченной тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и было показано, что он потенцирует эффекты антагонистов рецепторов 5-HT3 и кортикостероидов [Madsen and Fuglsang, 2008; Карран и Робинсон, 2009 г.; Ройла и др. .2010]. Сообщения о клинических случаях продемонстрировали использование апрепитанта для лечения тошноты и рвоты, связанных с гастропарезом, без видимых изменений опорожнения желудка [Chong and Dhatariya, 2009; Фалер и др. . 2012]. Необходимо официальное исследование эффективности апрепитанта при лечении хронической рефрактерной тошноты и рвоты.

Прокинетические препараты перечислены () и включают агенты, которые действуют в основном как прокинетики (например, эритромицин) по сравнению с теми, которые обладают как прокинетическими, так и противорвотными свойствами (например, эритромицин).г. метоклопрамид). Эритромицин оказывает свое действие посредством активации рецепторов мотилина, присутствующих на гладких мышцах кишечника, что, возможно, приводит к модуляции путей блуждающего нерва, участвующих в рвоте [Javid et al , 2013]. В низких дозах 50–100 мг перед едой было показано, что он эффективен в борьбе с тошнотой и рвотой у пациентов с замедленным опорожнением желудка. Однако при использовании в качестве антибиотика в более высоких дозах (250–500 мг 2–4 раза в день) он вызывает тошноту, возможно, с рвотой [Javid et al .2013]. В более высоких концентрациях он, вероятно, вызывает тошноту, сокращая дно желудка и, таким образом, вызывая желудочные аритмии и пролонгированную непропульсивную гиперподвижность антрального отдела [Tack et al . 1992 год; Брюлей де Варанн и др. . 1995 год; Кули и др. . 1998 год; Джавид и др. . 2013]. Недавно было показано, что грелин увеличивает опорожнение желудка у пациентов с диабетическим гастропарезом [Murray et al . 2005]. Также было показано, что он контролирует тошноту у хорьков, подвергшихся воздействию цисплатина; но его влияние на тошноту у людей еще не изучено [Rudd et al .2006]. Однако важно понимать, что тошнота, вероятно, имеет как периферические, так и центральные компоненты, и прокинетический механизм действия, вероятно, ограничен периферическим. Метоклопрамид и домперидон представляют собой бензамиды с сильными противорвотными и прокинетическими свойствами. Их механизм действия сложен и включает антагонизм блуждающих и центральных рецепторов 5-HT3 и D2 с прокинетическими свойствами через антагонизм кишечных дофаминовых рецепторов и активность агониста 5-HT4-рецепторов. Они отличаются тем, что домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер и, таким образом, не имеет экстрапирамидных побочных эффектов, характерных для метаклопрамида.Домперидон недоступен в США, но метаклопрамид производится как для перорального, так и для парентерального применения. Было показано, что эти препараты эффективны при постхимиотерапевтической рвоте и гастропарезе. К сожалению, клинически применение прокинетиков ограничено многочисленными побочными эффектами, некоторые из которых могут быть необратимыми.

Таблица 3.

Оральный
Agent Типичная дозировка Побочные эффекты Маршрут введения
Metoclopramide 10-20 мг 60046 10-20 мг Q6-8 часов седация
Беспокойство
Нарушения настроения
Сон нарушение
дистонических реакции
Поздней дискинезия
Галакторея
Сексуальная дисфункция
Оральных, И. М., И. В.
домперидона 10мг q8-24 часов Галакторея / гинекомастие
Сексуальная дисфункция
Эритромицин 250–500 мг каждые 8 ​​часов Тошнота и рвота
Диарея
Перорально, внутривенно

Новые методы лечения антидепрессанты (ТЦА).Ретроспективные исследования показали умеренное уменьшение симптомов у пациентов с хронической тошнотой и рвотой, включая синдром циклической рвоты, как у пациентов с диабетом, так и у пациентов без диабета; однако, учитывая отсутствие хороших проспективных исследований, их использование обычно предназначено для пациентов с умеренными или тяжелыми или рефрактерными симптомами [Prakash

et al . 1998 год; Пракаш и Клаус, 1999 г.; Намин и др. . 2007 г.; Сони и др. . 2007]. В ретроспективном исследовании 37 пациентов с хронической функциональной тошнотой у 51% пациентов наблюдался полный ответ, а еще у 33% наблюдалось по крайней мере умеренное уменьшение симптомов при применении низких доз ТЦА [Prakash et al .1998]. Было показано, что трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, имеют некоторую пользу при функциональных симптомах верхних отделов желудочно-кишечного тракта, таких как болезненная диспепсия, у пациентов, у которых нет длительного опорожнения желудка [Talley et al . 2015]. Это, вероятно, верно и для других симптомов, таких как хроническая тошнота, когда ТЦА могут принести пользу только тем пациентам, у которых нет замедленного опорожнения желудка.

Таблица 4.

Новые и нетрадиционные методы лечения тошноты.

9005
Агент Механизм действия Типичные дозировки Побочные эффекты Пути введения
Трициклические антидепрессанты
Амитриптилин
Nortriptyline
Doxepin
Desipramine
имипрамин
Антигистаминные и мускариновых деятельность 10–100 мг/день — обычный диапазон для большинства из них Запор, задержка опорожнения желудка, возбуждение, седативный эффект 300–900 мг три раза в день
Для чувствительных пациентов рассмотрите возможность начала между 12.от 5 до 25 мг в день
Неуклюжесть, сонливость Перорально
Оланзапин Дофаминергические (D1, D2, D3 и D4), серотонинергические (5-HT2A, 5-HT6, 5-HT2C, 5-HT2C, 5-HT2C, 5-HT2C) , гистаминовые и мускариновые рецепторы 5–10 мг/день Сонливость, постуральная гипотензия, головокружение, диспепсия, беспокойство, увеличение массы тела и редко экстрапирамидные симптомы В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что он эффективен в предотвращении послеоперационной тошноты и рвоты.(Guttuso, 2014) Габапентин также в некоторой степени используется для предотвращения острой и отсроченной тошноты и рвоты, связанных с химиотерапией, чрезмерной рвоты беременных и опасной для жизни рефрактерной рвоты после операции на задней черепной ямке [Guttuso et al . 2003, 2005; Аджори и др. . 2012 г.; Гуттузо, 2014]. Предполагается, что механизм действия включает ослабление токов кальция в таких областях, как area postrema [Guttuso et al. , 2003; Гуттузо, 2014]. Будущие исследования должны изучить его использование у пациентов с хронической функциональной тошнотой и рвотой.

Оланзапин является известным антагонистом дофаминовых и серотониновых рецепторов. Клинические испытания продемонстрировали эффективность оланзапина при лечении тошноты и рвоты, вызванных как острой, так и отсроченной химиотерапией [Passik et al. 2004; Навари и др. . 2005, 2013]. В исследованиях на животных было показано, что оланзапин эффективен для контроля вызванной наркотиками тошноты и нарушения сна, связанного с хронической болью [Torigoe et al . 2012].

Электростимуляция желудка (ГЭС) — это метод, используемый при рефрактерном гастропарезе.Недавний анализ большой серии исследований в одном учреждении продемонстрировал симптоматическое улучшение после GES, но необходимость дополнительных хирургических процедур и осложнений после имплантации GES [Keller et al . 2013]. Симптоматическое улучшение, достигаемое с помощью ГЭС у пациентов с гастропарезом, лучше всего объясняется активацией афферентных путей блуждающего нерва для влияния на механизмы контроля ЦНС при тошноте и рвоте, что сопровождается усилением вегетативной эфферентной функции блуждающего нерва и снижением чувствительности желудка к объемному растяжению, что улучшает постпрандиальную аккомодацию желудка [McCallum ]. и др. .2010]. GES с короткими импульсами может улучшить симптомы гастропареза, такие как тошнота и рвота, а GES с длинными импульсами, как было показано, улучшает перистальтику желудка [Lei and Chen, 2009]. Доказательства эффективности ГЭС у пациентов без выраженной задержки опорожнения желудка (таких как пациенты с функциональной диспепсией и хронической, рефрактерной, идиопатической тошнотой и рвотой) развиваются [Lu et al . 2013].

Что касается диетических рекомендаций при лечении тошноты и рвоты, обычно рекомендуется диета с низким содержанием жиров и клетчатки с небольшими частыми приемами пищи, если пациенты могут переносить пероральный прием пищи.Кратковременная жидкая диета в крайних случаях пациентам, не переносящим твердую диету, также обычно рекомендуется [Hasler and Chey, 2003]. Для пациентов с хроническими необъяснимыми симптомами диетические рекомендации обычно соответствуют тем, которые обычно рекомендуются для пациентов с документально подтвержденной задержкой опорожнения желудка, хотя крупных, хорошо спланированных исследований, оценивающих эту стратегию, не проводилось.

Диетические манипуляции и добавки также были исследованы для лечения тошноты и рвоты.Имбирь — это растительная добавка, которая в небольших исследованиях показала некоторую эффективность в снижении тяжести послеоперационной тошноты и рвоты, утренней тошноты и укачивания [Ernst and Pittler, 2000; Китинг и Чез, 2002]. Исследования, связанные с использованием имбиря для предотвращения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, противоречивы и не поддерживают его использование [Navari, 2013]. Механизм его действия в значительной степени неизвестен, но постулируются улучшения моторики желудка, анти-5-гидрокситриптаминовой активности и центрального противорвотного действия [Navari, 2013].Рибер и его коллеги исследовали людей, изучая эффект острого истощения триптофана при воздействии процедуры вращения, предназначенной для вызова тошноты, и обнаружили, что он увеличивается [Rieber et al . 2010]. Интересно, что острое истощение триптофана также замедляет опорожнение желудка у самок [van Nieuwenhoven et al . 2004]. Эти результаты предполагают потенциальную роль диеты и пищевых добавок в модулировании ощущения боли и тошноты, что было бы важно изучить в дальнейших исследованиях.

Альтернативные и дополнительные подходы к лечению тошноты и рвоты включают гипноз, акупрессуру и акупунктуру. В систематическом обзоре стимуляция акупунктурной точки P6 значительно уменьшала тошноту, рвоту и потребность в неотложных лекарствах в послеоперационных условиях [Lee and Fan, 2009]. Другое рандомизированное контролируемое исследование с участием 63 пациентов с послеоперационным гастропарезом показало, что стимуляция акупунктурной точки P6 превосходит метаклопрамид в достижении полного выздоровления [Sun et al .2010]. Marchioro и его коллеги также продемонстрировали эффективность гипноза в предотвращении вызываемой химиотерапией упреждающей тошноты и рвоты у 16 ​​пациентов [Marchioro et al . 2000].

Таким образом, острую тошноту (например, связанную с химиотерапией) легче контролировать, чем хроническую необъяснимую тошноту. Противорвотные средства, такие как антигистаминные средства, антидофаминергические средства и антагонисты 5-HT3, часто являются препаратами первой линии, используемыми при распространенных причинах острой тошноты. Другие препараты, такие как стероиды и апрепитант, чаще всего используются при острой и отсроченной фазах тошноты, вызванной химиотерапией.Бензодиазепины лучше всего подходят для упреждающего компонента послеоперационной или вызванной химиотерапией тошноты.

Хроническую тошноту гораздо труднее контролировать, и она представляет собой терапевтическую проблему для большинства медицинских работников. Как обсуждалось выше, центральные пути хронической тошноты очень близки к хронической нейропатической боли, и поэтому терапевтические варианты также направлены на то же самое. Вариантами терапии первой линии для этих пациентов являются нейромодуляторы, такие как трициклические антидепрессанты, оланзапин, габапентин и, возможно, каннабиноиды и бензодиазепины.Однако, если у пациента обнаруживается замедленное опорожнение желудка, прокинетики являются препаратами выбора. Для пациентов с хронической тошнотой мы рекомендуем начинать с самой низкой возможной дозы противорвотных средств и медленно титровать, поскольку большинство таких пациентов чувствительны к триггерам, таким как пища и лекарства, которые могут ухудшить их симптомы.

Выводы и дальнейшие направления

В недавней всеобъемлющей публикации тошнота определяется как «неприятное ощущение защитного механизма, вызванное взаимодействием внутренних факторов и изменчивых психологических состояний» [Stern et al .2011]. Это определение кратко охватывает наше текущее понимание взаимодействия различных систем с психологической средой при тошноте. Клинически пациенты с хроническими и рефрактерными симптомами при отсутствии идентифицируемой причины представляют серьезную проблему и должны быть в центре клинического исследования. Также необходимо определить бремя болезни путем разработки опросников качества жизни по конкретным заболеваниям.

Развитие понимания центральной, а также периферической патофизиологии, лежащей в основе тошноты, будет иметь решающее значение для разработки новых вариантов лечения, будь то новые агенты, новое использование старых агентов или комбинированная терапия.На данный момент атипичные агенты, такие как трициклические антидепрессанты, оланзапин, габапентин, альтернативные методы лечения, такие как иглоукалывание и гипноз, а также потенциальная роль модификации диеты имеют значительные перспективы на будущее и должны тщательно изучаться в клинических испытаниях.

Сноски

Финансирование: Это исследование не получило специального гранта от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Заявление о конфликте интересов: Д-р Брейден Куо получил гонорары за работу в качестве консультанта для компаний Takeda, Furiex Pharmaceuticals и Genova Diagnostics, а также финансирование исследований от Furiex Pharmaceuticals.

Информация для участников

Прашант Сингх, отделение гастроэнтерологии, медицинский факультет Массачусетской больницы общего профиля, Бостон, Массачусетс, США.

Соня С. Юн, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Вейла Корнелла, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США.

Брейден Куо, Массачусетская больница общего профиля – отделение желудочно-кишечного тракта, 55 Fruit Street, Blake 4, Boston, MA 02114, USA.

Каталожные номера

  • Аджори Л., Назари Л., Мазлумфард М., Амири З. (2012)Влияние габапентина на послеоперационную боль, тошноту и рвоту после абдоминальной гистерэктомии: двойное слепое рандомизированное клиническое исследование.Arch Gynecol Obstet 285: 677–682. [PubMed] [Академия Google]
  • Апфель К., Корттила К., Абдалла М., Кергер Х., Туран А., Веддер И. и др. (2004) Факторное испытание шести вмешательств для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты. N Engl J Med 350: 2441–2451. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Балики М., Чиалво Д., Геха П., Леви Р., Харден Р., Пэрриш Т. и др. (2006) Хроническая боль и эмоциональный мозг: специфическая активность мозга, связанная со спонтанными колебаниями интенсивности хронической боли в спине.Джей Нейроски 26: 12165–12173. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Барретт Т., ДиПерсио Д., Дженкинс С., Джек М., Маккойн Н., Сторроу А. и др. (2011) Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование ондансетрона, метоклопрамида и прометазина у взрослых. Am J Emerg Med 29: 247–255. [PubMed] [Академия Google]
  • Bodis S., Alexander E., III, Kooy H., Loeffler J. (1994) Предотвращение радиохирургической индуцированной тошноты и рвоты с помощью ондансетрона: свидетельство прямого воздействия на триггерную зону хеморецепторов центральной нервной системы.Сург Нейрол 42: 249–252. [PubMed] [Академия Google]
  • Борсук Д., Сава С., Бесерра Л. Революция визуализации боли: продвижение боли в 21 век. (2010) Нейробиолог 16:171–185. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Bruley des Varannes S., Parys V., Ropert A., Chayvialle J., Rozé C., Galmiche J. (1995)Эритромицин повышает тонус проксимального отдела желудка натощак и после приема пищи у людей. Гастроэнтерология 109: 32–39. [PubMed] [Академия Google]
  • Камиллери М., Паркман Х., Шафи М., Абелл Т., Герсон Л. (2013) Американский колледж гастроэнтерологии. Клинические рекомендации: лечение гастропареза. Am J Гастроэнтерол 108: 18–37. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Карас С., Сойкан И., Беверли В., Лин З., МакКаллум Р. (1997) Влияние внутривенного вазопрессина на миоэлектрическую активность желудка у людей. Нейрогастроэнтерол Мотил 9: 151–156. [PubMed] [Академия Google]
  • Chen J., Lin Z., Pan J., McCallum R. (1996)Аномальная миоэлектрическая активность желудка и замедленное опорожнение желудка у пациентов с симптомами, свидетельствующими о гастропарезе.Копать науку 41: 1538–1545. [PubMed] [Академия Google]
  • Чепяла П., Олден К. (2008) Тошнота и рвота. Curr Treat Options Гастроэнтерол 11: 135–144. [PubMed] [Академия Google]
  • Chong K., Dhatariya K. (2009) Случай тяжелого, рефрактерного диабетического гастропареза, управляемого длительным применением апрепитанта. Нат Рев Эндокринол 5: 285–288. [PubMed] [Академия Google]
  • Колески Р., Хаслер В. (2009)Связывание и распространение нормальных и аритмичных желудочных медленных волн во время острой гипергликемии у здоровых людей.Нейрогастроэнтерология и моторика 21: 492–499. [PubMed] [Академия Google]
  • Купер Р., Гент П. (2002) Обзор вызванной химиотерапией рвоты с акцентом на роль лоразепама в качестве адъювантной терапии. Int J Паллиат Нурс 8: 331–335. [PubMed] [Академия Google]
  • Coulie B., Tack J., Peeters T., Janssens J. (1998) Участие двух различных путей в моторных эффектах эритромицина на антральный отдел желудка у людей. кишки 43: 395–400. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Курран М., Робинсон Д. (2009) Апрепитант: обзор его использования для профилактики тошноты и рвоты. Наркотики 69: 1853–1878. [PubMed] [Академия Google]
  • Di Florio T., Goucke R. (1993)Уменьшение высвобождения дофамина и послеоперационной рвоты бензодиазепинами. Бр Джей Анест 71: 325. [PubMed] [Google Scholar]
  • Доан Л., Мандерс Т., Ван Дж. (2015) Нейропластичность, лежащая в основе коморбидности боли и депрессии. Нейр Пласт 2015: 504691. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Эрнст Э., Питтлер М. (2000)Эффективность имбиря при тошноте и рвоте: систематический обзор рандомизированных клинических испытаний. Бр Джей Анест 84: 367–371. [PubMed] [Академия Google]
  • Fahler J., Wall G., Leman B. (2012)Рефрактерная тошнота, связанная с гастропарезом, при лечении апрепитантом. Энн Фармакотер 46: е38. [PubMed] [Академия Google]
  • Фельдман М., Самсон В., О’Дорисио Т. (1988)Вызванная апоморфином тошнота у людей: высвобождение вазопрессина и панкреатического полипептида. Гастроэнтерология 95: 721–726.[PubMed] [Академия Google]
  • Фишер Р., Рентшлер Р., Нельсон Дж., Годфри Т., Уилбур Д. (1982) Повышение уровня антидиуретических гормонов (АДГ) в плазме, связанное с рвотой, вызванной химиотерапией, у человека. Представитель по лечению рака 66: 25–29 [PubMed] [Google Scholar]
  • Флак З., Скалли Р., Бейли А. (2004) Практический выбор противорвотных средств. Ам Фам Врач 69: 1169–1174. [PubMed] [Академия Google]
  • Голдинг Дж., Стотт Дж. (1997) Сравнение эффектов селективного антагониста мускариновых рецепторов и гиосцина (скополамина) на укачивание, проводимость кожи и частоту сердечных сокращений.Бр Дж Клин Фармакол 43: 633–637. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Guttuso T., Jr (2014)Противорвотные и противорвотные эффекты габапентина: обзор. Мозг опыта 232: 2535–2539. [PubMed] [Академия Google]
  • Guttuso T. Jr, Roscoe J., Griggs J. (2003) Влияние габапентина на тошноту, вызванную химиотерапией, у пациентов с раком молочной железы. Ланцет 361: 1703–1705. [PubMed] [Академия Google]
  • Guttuso T., Jr, Vitticore P., Holloway R. (2005)Реакция опасной для жизни рефрактерной рвоты на терапию габапентином-скополамином после операции на задней черепной ямке.История болезни. Джей Нейросург 102: 547–549. [PubMed] [Академия Google]
  • Хашми Дж., Балики М., Хуанг Л., Бариа А., Торби С., Герман К. и др. (2013) Боль, меняющая форму: хронизация боли в спине смещает репрезентацию мозга с ноцицептивных на эмоциональные цепи. Головной мозг 136: 2751–2768. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Хаслер В., Чей В. (2003) Тошнота и рвота. Гастроэнтерология 125: 1860–1867. [PubMed] [Академия Google]
  • Хаслер В., Суда Х., Дулай Г., Owyang C. (1995)Опосредование вызванных гипергликемией желудочных медленноволновых аритмий эндогенными простагландинами. Гастроэнтерология 108: 727–736. [PubMed] [Академия Google]
  • Хауг Т., Миклетун А., Даль А. (2002) Распространенность тошноты в обществе: психологические, социальные и соматические факторы. Генерал Хосп Психиатрия 24: 81–86. [PubMed] [Академия Google]
  • Герман Т., Эйнхорн Л., Джонс С., Наги С., Честер А., Дин Дж. и др. (1979) Превосходство набилона над прохлорперазином в качестве противорвотного средства у пациентов, получающих химиотерапию рака.N Engl J Med 300: 1295–1297. [PubMed] [Академия Google]
  • Horn C. (2008) Почему нейробиология тошноты и рвоты так важна? Аппетит 50: 430–434. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Horn C. (2014)Медицинские последствия желудочно-кишечных афферентных путей блуждающего нерва при тошноте и рвоте. Карр Фарм Дес 20: 2703–2712. [PubMed] [Академия Google]
  • Хорнби П. (2001) Центральная нейросхема, связанная с рвотой. Am J Med 111:106С–112С. [PubMed] [Академия Google]
  • Джавид Ф., Балмер Д., Брод Дж., Азиз К., Дьюкс Г., Сэнгер Г. и др. (2013) Противорвотные и рвотные эффекты эритромицина у Suncus murinus: роль активации блуждающего нерва, стимуляции моторики желудка и рецепторов мотилина. Евр Дж Фармакол 699: 48–54. [PubMed] [Академия Google]
  • Китинг А., Чез Р. (2002)Имбирный сироп как противорвотное средство на ранних сроках беременности. Altern Ther Health Med.8: 89–91. [PubMed] [Академия Google]
  • Келлер Д., Паркман Х., Бусек Д., Санкинени А., Мейлан Дж., Гоган Дж., и другие. (2013) Хирургические результаты после размещения электростимулятора желудка при рефрактерном гастропарезе. J Gastrointest Surg 17: 620–626 [PubMed] [Google Scholar]
  • Керлин П. (1989)Постпрандиальная антральная гипомоторика у пациентов с идиопатической тошнотой и рвотой. кишки 30: 54–59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Ким Дж., Нападов В., Куо Б., Барбьери Р. (2011)Комбинированный подход ВСР-фМРТ для оценки коркового контроля кардиовагальной модуляции при укачивании.Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2011: 2825–2828. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Kim M., Chey W., Owyang C., Hasler W. (1997) Роль вазопрессина плазмы как медиатора тошноты и желудочных медленноволновых аритмий при укачивании. Am J Physiol 272: G853–G862. [PubMed] [Академия Google]
  • Кох К. (1997) Пагубное трио: тошнота, желудочные аритмии и вазопрессин. Нейрогастроэнтерол Мотил 9:141–142. [PubMed] [Академия Google]
  • Кох К. (2014)Желудочные аритмии: потенциальная объективная мера тошноты.Мозг опыта 232: 2553–2561. [PubMed] [Академия Google]
  • Кох К., Сумми-Лонг Дж., Бингаман С., Сперри Н., Стерн Р. (1990) Реакция вазопрессина и окситоцина на иллюзорное самодвижение и тошноту у человека J Clin Эндокринол Метаб 71:1269–1275. [PubMed] [Академия Google]
  • Ковальски А., Раппс Н., Энк П. (2006) Функциональная кортикальная визуализация тошноты и рвоты: возможный подход. Автон Нейроски 129: 28–35. [PubMed] [Академия Google]
  • ЛаКаунт Л., Барбьери Р., Парк К., Ким Дж., Браун Э., Куо Б. и др. (2011)Статическая и динамическая вегетативная реакция с усилением восприятия тошноты. Авиат Спейс Энвайрон Мед 82: 424. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Lee A., Fan L. (2009)Стимуляция акупунктурной точки P6 запястья для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты. Системная версия базы данных Cochrane CD003281. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Лей Ю., Чен Дж. (2009)Влияние двухимпульсной электрической стимуляции желудка на тонус желудка и податливость у собак.Копать печень 41: 277–282. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Lu P., Teich S., Di Lorenzo C., Skaggs B., Alhajj M., Mousa H. (2013)Улучшение качества жизни и симптомов после электрической стимуляции желудка у детей с функциональной диспепсией. Нейрогастроэнтерол Мотил 25: 567–e456. [PubMed] [Академия Google]
  • Madsen J., Fuglsang S. (2008) Рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное двойное слепое исследование антагониста NK1-рецепторов апрепитанта на двигательную функцию желудочно-кишечного тракта у здоровых людей.Алимент Фармакол Тер 27: 609–615. [PubMed] [Академия Google]
  • Марчиоро Г., Аззарелло Г., Вивиани Ф., Барбато Ф., Паванетто М., Розетти Ф. и др. (2000)Гипноз при лечении упреждающей тошноты и рвоты у пациентов, получающих химиотерапию рака. онкология 59: 100–104. [PubMed] [Академия Google]
  • МакКаллум Р., Дусинг Р., Саросик И., Кочин Дж., Форстер Дж., Лин З. (2010)Механизмы симптоматического улучшения после электрической стимуляции желудка у пациентов с гастропарезом.Нейрогастроэнтерол Мотил 22: 161–167. [PubMed] [Академия Google]
  • Миллер А. (1999) Центральные механизмы рвоты. Копать науку 44: 39С–43С. [PubMed] [Академия Google]
  • Мюррей С., Мартин Н., Паттерсон М., Тейлор С., Гатей М., Камм М. и др. (2005)Грелин усиливает опорожнение желудка при диабетическом гастропарезе: двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование. кишки 54: 1693–1698. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Мут Э. (2006) Движение и космическая болезнь: кишечные и вегетативные корреляты.Автон Нейроски 129: 58–66. [PubMed] [Академия Google]
  • Намин Ф., Патель Дж., Лин З., Саросик И., Форан П., Эсмаили П. и др. (2007)Клинический, психиатрический и манометрический профиль синдрома циклической рвоты у взрослых и ответ на трициклическую терапию. Нейрогастроэнтерол Мотил 19: 196–202. [PubMed] [Академия Google]
  • Нападов В., Шихан Дж., Ким Дж., Лаконт Л., Парк К., Капчук Т. и др. (2013) Схемы мозга, лежащие в основе временной эволюции тошноты у людей. Кора головного мозга 23: 806–813.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Навари Р. (2013)Лечение тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией: сосредоточьтесь на новых агентах и ​​новом использовании старых агентов. Наркотики 73: 249–262. [PubMed] [Академия Google]
  • Навари Р., Эйнхорн Л., Пассик С., Лёрер П., старший, Джонсон С., Майер М. и др. (2005)Исследование фазы II оланзапина для предотвращения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией: исследование онкологической группы Hoosier. Поддержка лечения рака 13: 529–534. [PubMed] [Академия Google]
  • Пейдж С., Петерсон Д., Кросби С., Энг В., Уайт А., Дженкинс Дж. и др. (1990) Реакция аргинина, вазопрессина и адренокортикотропина на тошноту, вызванную ипекакуаной. Клин Эндокринол (Oxf) 33: 761–770. [PubMed] [Академия Google]
  • Паркман Х., Хаслер В., Барнетт Дж., Икер Э. для Целевой группы по клиническому тестированию моторики желудочно-кишечного тракта Американского общества моторики (2003 г.) Электрогастрография: документ, подготовленный желудочным отделом Целевой группы по клиническому тестированию моторики желудочно-кишечного тракта Американского общества моторики.Нейрогастроэнтерол Мотил 15:89–102 [PubMed] [Google Scholar]
  • Пасрича П., Колвин Р., Йейтс К., Хаслер В., Абелл Т., Уналп-Арида А. (2011)Характеристики пациентов с хронической необъяснимой тошнотой и рвотой и нормальным опорожнением желудка. Клин Гастроэнтерол Гепатол 9: 567–576. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Пассик С., Навари Р., Юнг С., Надь С., Винсон Дж., Кирш К. и др. (2004)Исследование фазы I оланзапина (Zyprexa) для предотвращения отсроченной рвоты у онкологических больных: исследование Hoosier Oncology Group.Рак Инвест 22: 383–388. [PubMed] [Академия Google]
  • Prakash C., Clouse R. (1999)Синдром циклической рвоты у взрослых: клинические особенности и реакция на трициклические антидепрессанты. Am J Гастроэнтерол 94: 2855–2860 [PubMed] [Google Scholar]
  • Prakash C., Lustman P., Freedland K., Clouse R. (1998)Трициклические антидепрессанты при функциональной тошноте и рвоте: клинические результаты у 37 пациентов. Копать науку 43: 1951–1956. [PubMed] [Академия Google]
  • Куигли Э., Хаслер В., Parkman H. (2001) Технический обзор AGA по тошноте и рвоте. Гастроэнтерология 120: 263–286. [PubMed] [Академия Google]
  • Рибер Н., Мишлер Д., Шумахер В., Мут Э., Бишофф С., Клостерхальфен С. и др. (2010) Острое истощение триптофана увеличивает экспериментальную тошноту, но также вызывает чувство голода у здоровых женщин. Нейрогастроэнтерол Мотил 22: 752–757. [PubMed] [Академия Google]
  • Родола Ф. (2006) Мидазолам как противорвотное средство. Eur Rev Med Pharmacol Sci 10: 121–126.[PubMed] [Академия Google]
  • Ройла Ф., Херрштедт Дж., Аапро М., Гралла Р., Эйнхорн Л., Баллатори Э. и др. (2010) Обновление руководства для MASCC и ESMO по профилактике тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией и лучевой терапией: результаты консенсусной конференции в Перудже. Энн Онкол 5: v232–v243. [PubMed] [Академия Google]
  • Роско Дж., Хикок Дж., Морроу Г. (2000) Ожидания пациентов как предиктор тошноты, вызванной химиотерапией. Энн Бехав Мед 22: 121–126. [PubMed] [Академия Google]
  • Роско Дж., Morrow G., Hickok J., Stern R. (2000) Тошнота и рвота остаются серьезной клинической проблемой: тенденции с течением времени в борьбе с тошнотой и рвотой, вызванными химиотерапией, у 1413 пациентов, получавших лечение в условиях общинной клинической практики. J Pain Симптом Управление 20: 113–121. [PubMed] [Академия Google]
  • Руб Р., Эндрюс П., Уайтхед С. (1992) Рвота — заболеваемость, причины, старение и пол. В Бьянки А., Грело Л., Миллер А., Кинг Г. (ред.), Механизмы и контроль рвоты, Монруж: Евротекст Джона Либби.[Google Академия]
  • Радд Дж., Нган М., Вай М., Кинг А., Уитерингтон Дж., Эндрюс П. и др. (2006)Противорвотная активность грелина у хорьков, подвергшихся воздействию цитотоксического противоракового агента цисплатина. Neurosci Lett 392: 79–83. [PubMed] [Академия Google]
  • Сангер Г., Эндрюс П. (2006)Лечение тошноты и рвоты: пробелы в наших знаниях. Автон Нейроски 129: 3–16. [PubMed] [Академия Google]
  • Sawhney M., Prakash C., Lustman P., Clouse R. (2007)Трициклические антидепрессанты при хронической рвоте у пациентов с диабетом.Копать науку 52: 418–424. [PubMed] [Академия Google]
  • Склокко Р., Ким Дж., Гарсия Р., Шихан Дж., Бейснер Ф., Бьянки А. и др. (2014)Схемы мозга, поддерживающие автономный отток из нескольких органов в ответ на тошноту. Кора головного мозга август 12. ПИИ: бху172. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Стерн Р. (2002) Психофизиология тошноты. Акта Биол Хунг 53: 589–599. [PubMed] [Академия Google]
  • Стерн Р., Ху С., Леблан Р., Кох К. (1993) Гиперчувствительность китайцев к укачиванию, вызванному векторами.Авиат Спейс Энвайрон Мед 64: 827–830. [PubMed] [Академия Google]
  • Стерн Р., Ху С., Уйтдехааге С., Мут Э., Сюй Л., Кох К. (1996) Гиперчувствительность азиатов к укачиванию. Наследственность человека 46: 7–14. [PubMed] [Академия Google]
  • Стерн Р., Кох К., Эндрюс П. (2011) Тошнота: механизмы и лечение. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета. [Google Академия]
  • Sun B., Luo M., Wu S., Chen X., Wu M. (2010)Иглоукалывание по сравнению с метоклопрамидом при лечении послеоперационного синдрома гастропареза у абдоминальных хирургических пациентов: рандомизированное контролируемое исследование.Чжун Си И Цзе Хэ Сюэ Бао 8: 641–644. [PubMed] [Академия Google]
  • Tache Y. (1999)Синдром циклической рвоты: гипотеза кортикотропин-рилизинг-фактора. Копать науку 44: 79С–86С. [PubMed] [Академия Google]
  • Tack J., Janssens J., Vantrappen G., Peeters T., Annese V., Depoortere I., et al. (1992) Влияние эритромицина на моторику желудка у контрольной группы и при диабетическом гастропарезе. Гастроэнтерология 103: 72–79. [PubMed] [Академия Google]
  • Такада К., Мураи Т., Канаяма Т., Koshikawa N. (1993) Влияние мидазолама и флунитразепама на высвобождение дофамина из полосатого тела крыс, измеренное с помощью микродиализа in vivo. бр дж анестезия 70: 181–185. [PubMed] [Академия Google]
  • Тэлли Н., Локк Г., Сайто Ю., Алмазар А., Бурас Э., Хауден К. и др. (2015) Влияние амитриптилина и эсциталопрама на функциональную диспепсию: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Гастроэнтерология 149: 340–349.e2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Томас С.(2000) Экономические последствия тошноты и рвоты. В Blum R., Heinrichs W., Herxheimer A. (eds), Тошнота и рвота. Лондон: Вурр. [Google Академия]
  • Томпсон Д., Малагелада Дж. (1982) Рвота и тонкий кишечник. Копать науку 27: 1121–1125. [PubMed] [Академия Google]
  • Тумширн М., Брунинга К., Камиллери М. (1997)Упрощение оценки постпрандиальной антральной двигательной функции у пациентов с подозрением на гастропарез. Am J Гастроэнтерол 92: 1496–1500. [PubMed] [Академия Google]
  • Ториго К., Накахара К., Рахмади М., Йошизава К., Хориучи Х., Хираяма С. и др. (2012)Полезность оланзапина в качестве дополнения к лечению опиоидами и для лечения невропатической боли. Анестезиология 116: 159–169. [PubMed] [Академия Google]
  • Тугас Г., Икер Э., Абелл Т., Абрахамссон Х., Бойвин М., Чен Дж. и др. (2000)Оценка опорожнения желудка с использованием пищи с низким содержанием жира: установление международных контрольных значений. Am J Гастроэнтерол 95: 1456–1462. [PubMed] [Академия Google]
  • Ван Ньювенховен М., Valks S., Sobczak S., Riedel W., Brummer R. (2004)Острое истощение триптофана замедляет опорожнение желудка у женщин. Бр Дж Нутр 91: 351–355. [PubMed] [Академия Google]
  • Уокер Э., Катон В., Джемелка Р., Рой-Брайн П. (1992)Коморбидность желудочно-кишечных жалоб, депрессии и беспокойства в эпидемиологическом исследовании области охвата (ECA). Am J Med 92: 26С–30С. [PubMed] [Академия Google]
  • Сюй Л., Кох К., Сумми-Лонг Дж., Стерн Р., Ситон Дж., Харрисон Т. и др. (1993) Гипоталамические и желудочные миоэлектрические реакции во время вызванной вектором тошноты у здоровых китайских субъектов.Am J Physiol 265: Е578–Е584. [PubMed] [Google Scholar]

обзор патофизиологии и терапии

Therap Adv Gastroenterol. 2016 янв; 9(1): 98–112.

Prashant Singh

Отделение гастроэнтерологии, Медицинское отделение Массачусетской больницы общего профиля, Бостон, Массачусетс, США

Sonia S. Yoon

Отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Вейл Корнелл, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США

Брейден Куо

Больница общего профиля Массачусетса – отделение желудочно-кишечного тракта, 55 Fruit Street, Blake 4, Бостон, Массачусетс 02114, США

Прашант Сингх, Отделение гастроэнтерологии, медицинский факультет, Больница общего профиля Массачусетса, Бостон, Массачусетс, США;

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Ощущение тошноты является частым явлением с различными причинами и значительным бременем заболевания. Считается, что тошнота действует как защитный механизм, предупреждая организм, чтобы он избегал потенциально токсичного проглатывания. Менее адаптивные обстоятельства также связаны с тошнотой, включая послеоперационную тошноту, тошноту, вызванную химиотерапией, и укачивание. Общее определение тошноты определяет симптом как предшественник рвоты. Взаимодействие, хотя и присутствует, не кажется простым отношением.Тошнота, к сожалению, является «забытым симптомом», при этом принятая в настоящее время терапия обычно направлена ​​на улучшение перистальтики желудочно-кишечного тракта или на облегчение рвоты. Улучшение понимания патофизиологических основ тошноты имеет важное значение для использования новых механизмов или разработки новых методов лечения тошноты.

Ключевые слова: вегетативная нервная система, центральная нервная система, диагностика, тошнота, нейроэндокринная система, патогенез, терапия, рвота

Введение

Тошнота является часто встречающимся симптомом с широким списком возможных причин ().Его определяют как «неприятное безболезненное субъективное ощущение, что человека вот-вот вырвет» [Hasler and Chey, 2003]. Хотя часто считается, что тошнота и рвота существуют во временном континууме, это не всегда так. Бывают ситуации, когда сильная тошнота может присутствовать без рвоты и реже, когда рвота может присутствовать без предшествующей тошноты. Большинство людей сообщают, что тошнота более распространена, более инвалидизирующая, чувствует себя хуже и длится дольше, чем рвота [Stern et al .2011]. Несмотря на это, существует четкое понимание механизмов, лежащих в основе тошноты; большая часть которых связана с тошнотой, сопутствующей рвоте. Имея это в виду, цель данного обзора состоит в том, чтобы изучить современные знания, чтобы понять патофизиологическую основу тошноты, рассмотреть диагностику и лечение, а также рассмотреть данные о традиционных и новых методах лечения.

Таблица 1. химиотерапии рака 9003 6
Лекарства и токсичные этиология Болезни кишечника и брюшины
Механическая непроходимость
Анальгетики Желудочный розеточные непроходимость
Сердечно-сосудистые лекарства ОТКН
Дигоксин Функциональные желудочно-кишечные расстройства
Antiarrhythmics Функциональная диспепсия
антигипертензивные Хроническая идиопатическая тошнота
β-блокаторы Циклическая Рвота синдром
Антагонисты кальция-канала идиопатические рвоты
Гормональные препараты / терапии
Остридная антидиабелита Dyspepsia Dyspepsia
Пероральные контрацептивы синдром раздраженной толстой кишки
Антибиотики / противовирусные Органические желудочно-кишечные расстройства
Эритромицин панкреатической аденокарциномы
Тетрациклин Язвенная болезнь
Сульфаниламиды холецистит
противотуберкулезных препаратов Панкреатит
Ацикловир Гепатит
желудочно-кишечные лекарственные средства болезнь Крона
Сульфасалазин Нервно расстройства желудочно-кишечного тракта
азатиоприн Gastroperesis
Никотин  Послеоперационная тошнота и рвота
Активность ЦНС  Хроническая псевдонепроходимость кишечника
Наркотики ЦНС вызывает
противопаркинсонических лекарственных средств Мигрень
Противосудорожные Повышенное внутричерепное давление
Новообразованиях
Лучевая терапия Кровотечение
Инфаркт
Этанол злоупотребление абсцесс
Менингит
Инфекционные причины врожденный порок развития
гастроэнтерит гидроцефалии
Средний отит псевдотуморозном
Острая перемежающаяся порфирия Демиелинизирующие расстройства 1
болезни сердца Психогенная рвота
Инфаркт миокарда Тревожные расстройства
застойная сердечная недостаточность Депрессия
Радиочастотная абляция Pain
Голодание Расстройства пищевого поведения
лабиринтообразная расстройства
укачивание
лабиринтит
Опухоли
болезнь Меньера
Ятрогенный
Эндокринологические и метаболические причины
Беременность
Другие эндокринные и метаболические
UREMIA
9 0046 диабетический кетоацидоз
Hyperparathyroidism
Hypoparathyroidism
гипертиреоз
болезнь Аддисона

Эпидемиология

Тошнота по определению субъективное ощущение, которое позах неотъемлемое ограничение в точной оценке результирующего экономического бремени.Кроме того, поскольку тошнота часто сопутствует рвоте, эпидемиологические данные только о тошноте немногочисленны. Предполагается, что ущерб для экономики США в размере 4–16 миллиардов долларов связан с тошнотой и рвотой [Thomas, 2000]. Помимо экономических последствий, существенным фактором являются и психологические потери [Thomas, 2000].

В популяционных исследованиях более 50% взрослых сообщили по крайней мере об одном эпизоде ​​тошноты, и более 30% взрослых сообщили об одном эпизоде ​​рвоты в течение предшествующих 12 месяцев, при этом женщины сообщили о большем количестве эпизодов тошноты, чем мужчины [Rub, 1992].В крупном популяционном исследовании с участием 62 651 человека 12,5% людей сообщили о тошноте как о «незначительной или серьезной жалобе» за последние 12 месяцев, при этом распространенность тошноты у женщин была в три раза выше, чем у 90 029 на 90 030 мужчин. [Хауг и др. . 2002]. Аналогичные результаты были получены в других эпидемиологических исследованиях [Walker et al . 1992]. Кроме того, было показано, что раса также связана с разной частотой возникновения тошноты у белых/афроамериканцев, которые испытывают меньшую тошноту, чем у азиатских/азиатских американцев [Stern et al .1993, 1996]. 2011]. Точная распространенность хронической идиопатической тошноты или функциональной рвоты изучена недостаточно, и для оценки бремени болезни необходимы популяционные исследования.

Патофизиология

Механизмы, лежащие в основе тошноты, сложны и охватывают психологические состояния, центральную нервную систему, вегетативную нервную систему, желудочные аритмии и эндокринную систему ().

Патогенез тошноты.

Центральные и периферические пути, участвующие в патогенезе тошноты. Афферентная информация от различных стимулов передается к ядру одиночного пути по четырем путям: вестибулярному и мозжечковому, коре головного мозга и лимбической системе, постремальной области и желудочно-кишечному тракту через блуждающий нерв.*

ощущение тошноты с рвотой или без нее. Эфферентная информация от ядра одиночного тракта также отвечает за активацию вегетативной нервной реакции через блуждающие пути.Тошнота также связана с желудочной аритмией и выбросом вазопрессина. Однако причинно-следственная связь этой триады не очень хорошо изучена и требует дальнейшего изучения.

Чтобы понять патофизиологию тошноты, важно ввести понятие динамического порога [Stern, 2002]. Предполагается, что у каждого человека есть порог тошноты, который меняется каждую минуту. В каждый данный момент порог зависит от взаимодействия определенных присущих индивиду факторов с более изменчивыми психологическими состояниями тревоги, ожидания, ожидания и адаптации [Stern, 2002].Это динамическое взаимодействие, вероятно, объясняет межиндивидуальную и внутрииндивидуальную изменчивость, с которой обычно сталкиваются перед лицом вызывающего тошноту стимула [Stern, 2002].

Стимулы, вызывающие тошноту и рвоту, исходят из висцеральной, вестибулярной и хеморецепторной триггерных зон, которые опосредованы серотонином/дофамином, гистамином/ацетилхолином и серотонином/дофамином соответственно. Эти соотношения служат основой, на которой рекомендуется современная фармакологическая терапия тошноты и рвоты [Чепяла, Олден, 2008].

Центральная нервная система

Несмотря на распространенность и важность тошноты, на удивление мало известно о центральных механизмах, лежащих в основе этого ощущения [Kowalski et al . 2006 г.; Нападов и др. . 2013]. Нейросхемы, участвующие в рвоте, лучше охарактеризованы. Сопутствующие вегетативные изменения, возникающие при тошноте и рвоте (например, слюноотделение, потливость), координируются на уровне продолговатого мозга [Hornby, 2001]. Химиочувствительные рецепторы обнаруживают присутствие рвотных агентов в крови, и эта информация передается через область постремы в одиночное ядро ​​(NTS) [Hornby, 2001].Абдоминальные афференты блуждающего нерва, определяющие тонус и содержимое желудка, также проецируются в NTS [Hornby, 2001]. Нейроны из NTS затем проецируются на центральный генератор паттернов, который координирует различные действия, связанные с актом рвоты, в дополнение к прямому проецированию на нейроны вентрального продолговатого мозга и гипоталамуса, из которых можно достичь более высоких областей мозга [Hornby, 2001]. .

Многие исследования предполагают, что кора головного мозга также участвует в процессах возникновения тошноты [Miller, 1999; Нападов и др. .2013]. Недавние исследования с использованием методов функциональной магнитно-резонансной томографии у здоровых взрослых показали, что медиальная префронтальная кора и прегенуальная передняя поясная кора, области мозга, участвующие в высших когнитивных функциях и эмоциях, положительно коррелируют с увеличением частоты сердечных сокращений во время тошноты, что позволяет предположить важность когнитивных и эмоциональных центров в модулировании парасимпатического перехода в симпатический, связанного с тошнотой [Kim et al . 2011 г.; Нападов и др. .2013]. Нападоу и его коллеги изучали людей, предрасположенных к укачиванию, и предположили, что тошнотворный стимул вызывает активацию миндалевидного тела, скорлупы и голубого пятна, что приводит к формированию условного рефлекса страха и эмоциональному триггеру. В конечном итоге это приводит к ощущению сильной тошноты [Napadow et al . 2013]. За этим следует продолжительная, устойчивая активация в областях коры, таких как островок, передняя поясная кора, прилежащее ядро, орбитофронтальная, соматосенсорная и префронтальная кора.Эти области участвуют в интероцептивной, лимбической, соматосенсорной и когнитивной сети, которая предупреждает страдающего человека об изменениях в интероцептивной передаче сигналов, чтобы своевременно инициировать соответствующие вегетативные и двигательные реакции [Napadow et al . 2013]. Известно, что многие из этих областей, участвующих в цепи тошноты, в частности, передняя поясная кора, островковая кора, прилежащее ядро ​​и миндалевидное тело, участвуют в обработке острых, а также хронических болевых стимулов [Borsook et al .2010 г.; Доан и др. . 2015]. Кроме того, было обнаружено, что медиальная префронтальная кора, которая гораздо больше вовлечена в хроническую боль, чем в восприятие острой боли, также является частью контура тошноты [Baliki et al . 2006 г.; Хашми и др. . 2013]. Вполне вероятно, что мозг воспринимает периферические вредные стимулы по сходным путям, что в одних случаях приводит к хронической боли, а в других — к хронической тошноте. Понимание основных механизмов тошноты, особенно хронической необъяснимой тошноты, будет иметь важное значение для разработки методов лечения хронической тошноты.

Вегетативная нервная система

Характерные физиологические изменения (потливость, бледность, слюноотделение, повышение артериального давления, тахикардия, кожная вазоконстрикция, снижение моторики желудочно-кишечного тракта), возникающие перед рвотой, опосредованы вегетативной нервной системой (ВНС) и хорошо описаны [Horn , 2008]. Афферентная передача сигналов возникает из вагусных входов, отражающих механические или химические раздражители [Horn, 2008, 2014]. Несколько исследований в настоящее время показали, что усиление восприятия тошноты связано со снижением парасимпатической и повышенной симпатической модуляцией, которая объясняет большинство вышеупомянутых симптомов [Muth, 2006; LaCount и др. .2011]. Кроме того, LaCount и его коллеги показали, что всплески кардиовагальной модуляции предшествуют переходу к более высокому уровню тошноты, возможно, вызывая интероцептивную переоценку субъекта, завершающуюся оценкой тошноты на более высоком уровне [LaCount et al . 2011]. Этот автономный выброс во время тошноты, вероятно, модулируется центральной нервной системой (ЦНС). В то время как некоторые области мозга, такие как островок, по-видимому, модулируют как симпатическую, так и парасимпатическую реакцию, также, по-видимому, существует расходящийся центральный контроль вегетативной реакции тошноты [Sclocco et al .2014]. Таким образом, отток из ВНС и сеть ЦНС, контролирующая его, могут быть детерминантами общей интенсивности тошноты, и их более подробное понимание может иметь терапевтическое значение.

Эндокринный

Несколько гормонов изучались в патогенезе тошноты, наиболее важным из которых был вазопрессин. Увеличение секреции вазопрессина в различных эметогенных ситуациях является явным доказательством того, что повышение уровня вазопрессина предшествует рвоте, указывая на то, что это повышение не появляется в ответ на уменьшение объема или гиперосмолярность.[Фишер и др. . 1982 год; Фельдман и др. . 1988 год; Кох и др. . 1990 г.; Кох, 1997]. Исследования также показали положительную корреляцию между уровнем вазопрессина в сыворотке и интенсивностью тошноты [Page et al . 1990 г.; Карас и др. . 1997]. Однако причинно-следственная связь между тошнотой и вазопрессином до сих пор не ясна. Хотя некоторые исследования показали, что сверхфизиологические уровни вазопрессина могут вызывать желудочные аритмии и тошноту, неясно, происходит ли это при нормальных физиологических обстоятельствах [Caras et al .1997 год; Ким и др. , 1997]. Точная временная связь между вазопрессином, желудочными аритмиями и тошнотой должна быть изучена, чтобы дать нам представление о патогенезе синдромов острой и хронической тошноты. В дополнение к вазопрессину, кортикотропин-рилизинг-фактор (CRF) был установлен в качестве медиатора мозг-кишечник в функции передней кишки и может стимулировать тормозные двигательные нервы в дорсальном двигательном ядре блуждающего нерва, вызывая задержку опорожнения желудка и тошноту [Tache, 1999].

Желудочные аритмии

Желудок является нервно-мышечным органом, миоэлектрическую активность которого можно измерить с помощью ряда методов, включая электрогастрографию.Нормальная миоэлектрическая активность желудка отражает баланс внутренней кардиостимуляторной активности желудка, гладкой мускулатуры, энтеральной нервной системы, ВНС и уровней гормонов [Koch, 1997]. Частота активности ниже собственной частоты называется брадигастрией; более высокая частота называется тахигастрией. Имеются многочисленные исследования, демонстрирующие связь тошноты с возникновением аритмии у лиц с морской болезнью, беременных женщин, тошноты, вызванной лекарственными препаратами, и гастропареза [Xu et al .1993 год; Хаслер и др. . 1995 год; Колески и Хаслер, 2009 г.; Кох, 2014]. Сюй и его коллеги показали, что у людей, испытывающих тошноту, вызванную векцией, за несколько минут до этого возникала тахигастрия, что указывает на связь между желудочной аритмией и тошнотой [Xu et al . 1993]. Интересно, что препараты и вмешательства, способствующие нормализации миоэлектрической активности при тахигастрии, уменьшают тошноту, и, наоборот, стимулы, снижающие нормальную миоэлектрическую активность и усиливающие аритмии, способствуют ощущению тошноты [Koch, 2014].Предшествует ли активация симпатической нервной системы возникновению желудочных аритмий или , наоборот, , неясно и требует дальнейшего изучения [Muth, 2006; Кох, 2014]. Было показано, что эпизодам рвоты предшествуют высокоамплитудные ретроградные персистирующие сокращения тонкой кишки от дистального отдела к проксимальному по данным антродуоденальной манометрии [Thompson and Malagelada, 1982]. Однако причинно-следственная связь между желудочными аритмиями или нарушением моторики тонкого кишечника и тошнотой точно не установлена.

Диагностика

Подробный анамнез и физикальное обследование являются краеугольным камнем оценки пациентов с основной жалобой на тошноту. Сбор анамнеза и физикальное обследование помогают исключить причины тошноты, не связанные с желудочно-кишечным трактом, такие как ЦНС, эндокринологические и психиатрические диагнозы, которые могут быть основной причиной или сопутствующим фактором () [Hasler and Chey, 2003]. Основой диагностической оценки пациента с тошнотой и рвотой является коррекция любых последствий симптомов (электролитные нарушения, обезвоживание, недоедание), выявление причины симптомов и начало целенаправленной терапии, и, наконец, если причина не найдена, начало терапии, направленной на подавление симптомов [Hasler and Chey, 2003].Нет хорошо спланированных контролируемых исследований, которые могли бы помочь в диагностической оценке пациентов с острой или хронической тошнотой. Основные анализы крови, включая электролиты, функциональные пробы печени, ферменты поджелудочной железы и тест на беременность (где применимо), должны быть выполнены, чтобы помочь установить этиологию. Если клиническая картина предполагает механическую непроходимость, рентгенологические исследования, такие как рентген брюшной полости и КТ брюшной полости, обычно являются исследованиями первой линии [Hasler and Chey, 2003]. При подозрении на заболевания слизистой оболочки, такие как язва или новообразование, эзофагогастродуоденоскопия остается наиболее чувствительным и специфичным методом исследования слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.При необходимости слизистую оболочку тонкой кишки можно исследовать с помощью тонкокишечного анастомоза и энтероклизиса.

Сцинтиграфические измерения опорожнения желудка в твердой фазе (например, 99m коллоид Tc-сера в яйце) обычно используются для оценки двигательной функции желудка при подозрении на гастропарез [Camilleri et al . 2013]. Было показано, что выполнение теста в течение четырех часов вместо двух повышает точность диагностики гастропареза [Tougas et al . 2000]. Следует помнить, что эти исследования не устанавливают причинно-следственной связи у пациентов с тошнотой.Их полезность также ограничена тем фактом, что симптомы плохо коррелируют с аномалиями опорожнения желудка, и было показано, что лекарства для улучшения моторики улучшают симптомы без изменения задержки опорожнения [Hasler and Chey, 2003]. В целом, большинство медработников выступают за эмпирическое испытание противорвотных или прокинетических препаратов перед специализированным тестированием [Hasler and Chey, 2003]. Более того, многие из этих пациентов должны принимать противорвотные средства, чтобы переносить эти тесты.Однако многие из этих агентов, особенно прокинетики, могут изменять перистальтику кишечника. Таким образом, важно интерпретировать результаты в контексте приема или отсутствия лекарств. Такие исследования, как кожная электрогастрография и антродуоденальная манометрия для изучения моторной функции желудка, не являются широко доступными, дорогими, и их роль в диагностическом алгоритме у пациентов с хронической тошнотой недостаточно хорошо установлена ​​[Hasler and Chey, 2003; Паркман и др. . 2003]. Было показано, что уменьшение или уменьшение ожидаемой постпрандиальной электрогастральной амплитуды коррелирует с задержкой опорожнения желудка [Chen et al .1996 год; Паркман и др. . 2003]. Точно так же постпрандиальная гипомоторика антрального отдела желудка при атродуоденальной манометрии часто обнаруживается у пациентов с необъяснимой тошнотой, а также с гастропарезом и может использоваться, если другие тесты на моторику желудка в норме у пациента с персистирующими симптомами, несмотря на эмпирическое лечение [Kerlin, 1989; Тумширн и др. . 1997 год; Куигли и др. . 2001]. В таких случаях он помогает диагностировать двигательные расстройства, но в норме помогает исключить нарушение моторики как причину тошноты.

Пациенты с необъяснимой хронической тошнотой (даже после тщательного обследования, включая исследования нормального опорожнения желудка) представляют собой диагностическую дилемму, и они остаются неотличимыми от пациентов с документально подтвержденной задержкой желудочно-кишечного тракта в отношении демографических данных, стабильности симптомов с течением времени, обращения за медицинской помощью и качества, связанного со здоровьем жизни [Pasricha et al . 2011]. При отсутствии идентифицируемой причины для диагностики функциональных расстройств, связанных с тошнотой и рвотой, включая хроническую идиопатическую тошноту, функциональную рвоту, синдром циклической рвоты и синдром руминации, можно использовать Римские критерии III для функциональных гастродуоденальных расстройств.Pasricha и коллеги показали, что текущие диагностические критерии Rome III могут быть неадекватными для дифференциации этой группы пациентов со значительным совпадением диагнозов; многие пациенты соответствовали диагностическим критериям функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника и хронической идиопатической тошноты/функциональной рвоты [Pasricha et al . 2011]. Дальнейшее уточнение будет зависеть от накопленного опыта и знаний об этой конкретной группе пациентов.

Ведение

Следует проводить различие между лечением острых и хронических симптомов, поскольку они, вероятно, являются совершенно разными объектами, и ответ на терапевтическое лечение у них различается.Литературы, оценивающей фармакологическую терапию хронической необъяснимой тошноты, недостаточно [Quigley et al . 2001]. Вероятно, это связано с тем, что большинство клинически встречающихся эпизодов тошноты и рвоты обычно кратковременны и проходят самостоятельно [Quigley et al . 2001]. Большая часть литературы посвящена тем клиническим ситуациям, когда риск тошноты и рвоты высок, например, при беременности, послеоперационном периоде, после химиотерапии и после облучения [Quigley et al .2001]. Важно осознавать непостоянный эффект на облегчение тошноты по сравнению с рвотой, при этом тошнота более устойчива к вмешательствам. Это открытие, вероятно, отражает различную физиологию этих двух различных симптомов [Quigley et al . 2001]. Влияние различных противорвотных средств на различные виды тошноты, например бензодиазепины для упреждающей тошноты и антагонисты серотонина для тошноты, вызванной химиотерапией, снова выдвигают на первый план сложную патофизиологию тошноты.

Текущая медикаментозная терапия обычно делится на две категории: средства, направленные на подавление тошноты и предотвращение рвоты (противорвотные средства), которые обычно действуют централизованно, и средства, направленные на модуляцию моторики желудочно-кишечного тракта (прокинетики).Перечислены обычно используемые противорвотные средства ().

Таблица 2.

Распространенные противорвотные средства.

Прохлорперазин
Прометазин
Хлорпромазин
Перфеназин5–25 мг каждые 4–6 часов
10–25 мг каждые 4–6 часов
4–8 мг каждые 8–12 часов Оральные
Медикаменты Типичные дозировки Побочные эффекты Путь введения
антихолинергические
скополамин 0,3-0,6 мг Q24 часов тахикардия, путаница , сухость во рту, запор, задержка мочи, затуманенное зрение SL, IV, IM, трансдермальный
Антигистаминные

Meclizine дифенгидрамин

циннаризин циклизин
Гидроксизин 25-50 мг каждые 24 часа
25–50 мг каждые 6–8 часов
25–75 мг каждые 8 ​​часов
25–50 мг каждые 4–6 часов
25–100 мг каждые 6–8 часов
Сонливость, спутанность сознания, нарушение зрения, запор, задержка мочи Перорально
Перорально, в/м, в/в
Перорально
Перорально
Перорально, в/м
Фенотиазины Экстрапирамидные побочные эффекты, поздние дискинезии, злокачественный нейролептический синдром, гиперпролактинемия, удлинение интервала QT Перорально, в/м, в/в , Реклама
Оральный, IM, IV, Реклама
Оральный, IM, IV
Oral
Metoclopramide
DomperiDone
10-20 мг 6-8 часов
10 мг Q8-8 -24 часов

Седативный Тревожные
Настроение возмущений
нарушения сна
дистонические реакции
Поздняя дискинезия

Галакторея сексуальной дисфункции
Оральные, И.М., IV
антагонисты 5-HT3
Ондансетрон
Гранисетрон
Палоносетрон
4–8 мг каждые 4–8 часов
1–2 мг каждые 24 часа
0.075-0.25 мг часов Q24
Головная боль, усталость,
недомогание, запоры
Оральный, IV
Оральные, IV, трансдермальный
И.В.
Каннабиноиды

Дронабинол Nabilone
2.5 –10 мг каждые 6–8 ч
1–2 мг каждые 8–12 ч
Сердцебиение, тахикардия, вазодилатация/покраснение лица, эйфория, ненормальное мышление, головокружение, паранойя, деперсонализация, галлюцинации, зрительные изменения Перорально
Перорально
Бензодиазепины
 Лоразепам
 Алпразолам
0.5–2 мг
0,25–1 мг
Атаксия, когнитивная дисфункция, депрессия, головокружение, сонливость, дизартрия, утомляемость, раздражительность, нарушение памяти, седативный эффект
Dexamethasone 4-8 мг 40046 4-8 мг 40046 часов эмоциональная нестабильность, прыщи, синяки, гипергликемия, надпочечника, синдром подушки оральный, IM, IV
Butyrophenones
 Дроперидол 0.625-1.25 мг q24hours продление Qtc, ортостатическая гипотензия, экстрапирамидальные симптомы, CNS IM, IV
NK-1 рецепторные антагонисты
Aperepitant 80-125 мг Q24 часов Усталость, запор, икота Перорально

Антагонисты серотонина 5-HT3, такие как гранисетрон и ондансетрон, полезны при послеоперационной рвоте, после лучевой терапии и для предотвращения рвоты, связанной с химиотерапией [Hasler and Chey , 2003].Их механизм действия опосредован главным образом посредством блокады центральных 5-НТ3-рецепторов (главным образом в триггерной зоне хеморецепторов) и периферической блокады 5-НТ3-рецепторов на кишечных блуждающих и спинномозговых афферентных нервах [Bodis et al . 1994 год; Хорнби, 2001; Чепяла, Олден, 2008]. Их эффект в облегчении тошноты менее устойчив, и распространенность тошноты, вызванной химиотерапией, увеличилась, несмотря на введение мощных антагонистов 5-HT3 [Roscoe et al . 2000, 2000]. Его полезность при других формах тошноты, таких как гастропарез и функциональная рвота, недостаточно изучена, и в двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании не было показано его превосходства над метаклопрамидом или прометазином в контроле симптомов тошноты у взрослых, посещающих отделение неотложной помощи. .[Хаслер и Чей, 2003; Барретт и др. . 2011 г.; Камиллери и др. . 2013]

Антигистаминные препараты играют терапевтическую роль при укачивании и лабринтите и проявляют свое противорвотное действие посредством центральных антихолинергических (рецептор М1) и антигистаминных (рецептор Н2) эффектов [Flake et al . 2004 г.; Чепяла, Олден, 2008]. Эти препараты подавляют лабиринтную и вестибулярную стимуляцию, а также стимуляцию хеморецепторной зоны в стволе головного мозга [Flake et al .2004 г.; Чепяла, Олден, 2008].

Антихолинергические средства действуют централизованно через мускариновые рецепторы и блокируют путь от внутреннего уха к стволу мозга и «рвотному центру» [Golding and Stott, 1997; Чепяла, Олден, 2008]. Скополамин является наиболее широко используемым антихолинергическим средством и вводится в виде трансдермального пластыря как для профилактики, так и для лечения укачивания, но его применение при других формах тошноты не установлено [Quigley et al . 2001]. Селективный антагонист М3 и М5 (замифенацин), по-видимому, одинаково эффективен в отношении этих двух подтипов рецепторов [Golding and Stott, 1997; Чепяла, Олден, 2008].

Фенотиазины являются антидофаминергическими средствами, которые действуют путем неселективного ингибирования в основном D2 и D3 рецепторов в области area postrema, а также мускариновых и h2 рецепторов [Sanger and Andrews, 2006; Чепяла, Олден, 2008]. Они продемонстрировали эффективность при лечении тошноты, связанной с мигренью, укачивания и головокружения, а также послеоперационной и химиотерапевтической тошноты и рвоты [Quigley et al . 2001]. Бутирофенон, дроперидол, доступен только как препарат с ограниченным использованием FDA, в первую очередь из-за его влияния на удлинение интервала QT.Его эффективность хорошо документирована при послеоперационной и связанной с химиотерапией тошноте и рвоте, и, подобно фенотиазинам, механизм действия в первую очередь заключается в антидофаминергической активности в зоне хеморецепторов [Quigley et al . 2001 г.; Чепяла, Олден, 2008].

Каннабиноиды были исследованы при тошноте и рвоте, связанных с химиотерапией [Herman et al , 1979]. Считается, что они действуют в первую очередь через каннабиноидный рецептор (CB1) в «рвотном центре» продолговатого мозга и в субпостремальной области NTS, хотя потенциально могут модулировать активацию 5-HT3 в узловых ганглиях и высвобождение вещества P в спинном мозге. также способствуют их противорвотному действию [Sanger, Andrews, 2006; Чепяла, Олден, 2008].Как и у многих других противорвотных средств, противорвотное действие каннабиноидов не так хорошо известно, как их противорвотное действие [Sanger and Andrews, 2006].

Бензодиазепины были исследованы в качестве дополнительной терапии послеоперационной тошноты, и небольшие сообщения показали, что их использование уменьшает упреждающую тошноту, связанную с химиотерапией [Hasler and Chey, 2003; Родола, 2006]. Предполагается, что противорвотный механизм действия включает дофамин в триггерной зоне хеморецепторов [Di Florio and Goucke, 1993; Такада и др. .1993 год; Родола, 2006]. Его основной способ действия заключается в его седативных, анксиолитических и амнестических свойствах в снижении упреждающего компонента тошноты [Cooper and Gent, 2002; Чепяла, Олден, 2008].

Кортикостероиды часто используются одновременно с антагонистами 5-НТ3 и другими препаратами при острой, а также отсроченной тошноте и рвоте, вызванных химиотерапией. Также было показано, что они обладают эквивалентной эффективностью ондансетрона и дроперидола при послеоперационной тошноте [Apfel et al .2004]. Механизм действия не ясен, но, скорее всего, он влияет на образование простагландинов и воспаление [Sanger and Andrews, 2006; Чепяла, Олден, 2008].

Роль тахикининовых пептидов, таких как субстанция Р, в рвотном рефлексе была использована в терапевтических целях с помощью апрепитанта, антагониста тахикининового рецептора NK1. Апрепитант одобрен FDA для профилактики как острой, так и отсроченной тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и было показано, что он потенцирует эффекты антагонистов рецепторов 5-HT3 и кортикостероидов [Madsen and Fuglsang, 2008; Карран и Робинсон, 2009 г.; Ройла и др. .2010]. Сообщения о клинических случаях продемонстрировали использование апрепитанта для лечения тошноты и рвоты, связанных с гастропарезом, без видимых изменений опорожнения желудка [Chong and Dhatariya, 2009; Фалер и др. . 2012]. Необходимо официальное исследование эффективности апрепитанта при лечении хронической рефрактерной тошноты и рвоты.

Прокинетические препараты перечислены () и включают агенты, которые действуют в основном как прокинетики (например, эритромицин) по сравнению с теми, которые обладают как прокинетическими, так и противорвотными свойствами (например, эритромицин).г. метоклопрамид). Эритромицин оказывает свое действие посредством активации рецепторов мотилина, присутствующих на гладких мышцах кишечника, что, возможно, приводит к модуляции путей блуждающего нерва, участвующих в рвоте [Javid et al , 2013]. В низких дозах 50–100 мг перед едой было показано, что он эффективен в борьбе с тошнотой и рвотой у пациентов с замедленным опорожнением желудка. Однако при использовании в качестве антибиотика в более высоких дозах (250–500 мг 2–4 раза в день) он вызывает тошноту, возможно, с рвотой [Javid et al .2013]. В более высоких концентрациях он, вероятно, вызывает тошноту, сокращая дно желудка и, таким образом, вызывая желудочные аритмии и пролонгированную непропульсивную гиперподвижность антрального отдела [Tack et al . 1992 год; Брюлей де Варанн и др. . 1995 год; Кули и др. . 1998 год; Джавид и др. . 2013]. Недавно было показано, что грелин увеличивает опорожнение желудка у пациентов с диабетическим гастропарезом [Murray et al . 2005]. Также было показано, что он контролирует тошноту у хорьков, подвергшихся воздействию цисплатина; но его влияние на тошноту у людей еще не изучено [Rudd et al .2006]. Однако важно понимать, что тошнота, вероятно, имеет как периферические, так и центральные компоненты, и прокинетический механизм действия, вероятно, ограничен периферическим. Метоклопрамид и домперидон представляют собой бензамиды с сильными противорвотными и прокинетическими свойствами. Их механизм действия сложен и включает антагонизм блуждающих и центральных рецепторов 5-HT3 и D2 с прокинетическими свойствами через антагонизм кишечных дофаминовых рецепторов и активность агониста 5-HT4-рецепторов. Они отличаются тем, что домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер и, таким образом, не имеет экстрапирамидных побочных эффектов, характерных для метаклопрамида.Домперидон недоступен в США, но метаклопрамид производится как для перорального, так и для парентерального применения. Было показано, что эти препараты эффективны при постхимиотерапевтической рвоте и гастропарезе. К сожалению, клинически применение прокинетиков ограничено многочисленными побочными эффектами, некоторые из которых могут быть необратимыми.

Таблица 3.

Оральный
Agent Типичная дозировка Побочные эффекты Маршрут введения
Metoclopramide 10-20 мг 60046 10-20 мг Q6-8 часов седация
Беспокойство
Нарушения настроения
Сон нарушение
дистонических реакции
Поздней дискинезия
Галакторея
Сексуальная дисфункция
Оральных, И. М., И. В.
домперидона 10мг q8-24 часов Галакторея / гинекомастие
Сексуальная дисфункция
Эритромицин 250–500 мг каждые 8 ​​часов Тошнота и рвота
Диарея
Перорально, внутривенно

Новые методы лечения антидепрессанты (ТЦА).Ретроспективные исследования показали умеренное уменьшение симптомов у пациентов с хронической тошнотой и рвотой, включая синдром циклической рвоты, как у пациентов с диабетом, так и у пациентов без диабета; однако, учитывая отсутствие хороших проспективных исследований, их использование обычно предназначено для пациентов с умеренными или тяжелыми или рефрактерными симптомами [Prakash

et al . 1998 год; Пракаш и Клаус, 1999 г.; Намин и др. . 2007 г.; Сони и др. . 2007]. В ретроспективном исследовании 37 пациентов с хронической функциональной тошнотой у 51% пациентов наблюдался полный ответ, а еще у 33% наблюдалось по крайней мере умеренное уменьшение симптомов при применении низких доз ТЦА [Prakash et al .1998]. Было показано, что трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, имеют некоторую пользу при функциональных симптомах верхних отделов желудочно-кишечного тракта, таких как болезненная диспепсия, у пациентов, у которых нет длительного опорожнения желудка [Talley et al . 2015]. Это, вероятно, верно и для других симптомов, таких как хроническая тошнота, когда ТЦА могут принести пользу только тем пациентам, у которых нет замедленного опорожнения желудка.

Таблица 4.

Новые и нетрадиционные методы лечения тошноты.

Агент Механизм действия Типичные дозировки Побочные эффекты Пути введения
Трициклические антидепрессанты
Амитриптилин
Nortriptyline
Doxepin
Desipramine
имипрамин
Антигистаминные и мускариновых деятельность 10–100 мг/день — обычный диапазон для большинства из них Запор, задержка опорожнения желудка, возбуждение, седативный эффект 300–900 мг три раза в день
Для чувствительных пациентов рассмотрите возможность начала между 12.от 5 до 25 мг в день
Неуклюжесть, сонливость Перорально
Оланзапин Дофаминергические (D1, D2, D3 и D4), серотонинергические (5-HT2A, 5-HT6, 5-HT2C, 5-HT2C, 5-HT2C, 5-HT2C) , гистаминовые и мускариновые рецепторы 5–10 мг/день Сонливость, постуральная гипотензия, головокружение, диспепсия, беспокойство, увеличение массы тела и редко экстрапирамидные симптомы В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что он эффективен в предотвращении послеоперационной тошноты и рвоты.(Guttuso, 2014) Габапентин также в некоторой степени используется для предотвращения острой и отсроченной тошноты и рвоты, связанных с химиотерапией, чрезмерной рвоты беременных и опасной для жизни рефрактерной рвоты после операции на задней черепной ямке [Guttuso et al . 2003, 2005; Аджори и др. . 2012 г.; Гуттузо, 2014]. Предполагается, что механизм действия включает ослабление токов кальция в таких областях, как area postrema [Guttuso et al. , 2003; Гуттузо, 2014]. Будущие исследования должны изучить его использование у пациентов с хронической функциональной тошнотой и рвотой.

Оланзапин является известным антагонистом дофаминовых и серотониновых рецепторов. Клинические испытания продемонстрировали эффективность оланзапина при лечении тошноты и рвоты, вызванных как острой, так и отсроченной химиотерапией [Passik et al. 2004; Навари и др. . 2005, 2013]. В исследованиях на животных было показано, что оланзапин эффективен для контроля вызванной наркотиками тошноты и нарушения сна, связанного с хронической болью [Torigoe et al . 2012].

Электростимуляция желудка (ГЭС) — это метод, используемый при рефрактерном гастропарезе.Недавний анализ большой серии исследований в одном учреждении продемонстрировал симптоматическое улучшение после GES, но необходимость дополнительных хирургических процедур и осложнений после имплантации GES [Keller et al . 2013]. Симптоматическое улучшение, достигаемое с помощью ГЭС у пациентов с гастропарезом, лучше всего объясняется активацией афферентных путей блуждающего нерва для влияния на механизмы контроля ЦНС при тошноте и рвоте, что сопровождается усилением вегетативной эфферентной функции блуждающего нерва и снижением чувствительности желудка к объемному растяжению, что улучшает постпрандиальную аккомодацию желудка [McCallum ]. и др. .2010]. GES с короткими импульсами может улучшить симптомы гастропареза, такие как тошнота и рвота, а GES с длинными импульсами, как было показано, улучшает перистальтику желудка [Lei and Chen, 2009]. Доказательства эффективности ГЭС у пациентов без выраженной задержки опорожнения желудка (таких как пациенты с функциональной диспепсией и хронической, рефрактерной, идиопатической тошнотой и рвотой) развиваются [Lu et al . 2013].

Что касается диетических рекомендаций при лечении тошноты и рвоты, обычно рекомендуется диета с низким содержанием жиров и клетчатки с небольшими частыми приемами пищи, если пациенты могут переносить пероральный прием пищи.Кратковременная жидкая диета в крайних случаях пациентам, не переносящим твердую диету, также обычно рекомендуется [Hasler and Chey, 2003]. Для пациентов с хроническими необъяснимыми симптомами диетические рекомендации обычно соответствуют тем, которые обычно рекомендуются для пациентов с документально подтвержденной задержкой опорожнения желудка, хотя крупных, хорошо спланированных исследований, оценивающих эту стратегию, не проводилось.

Диетические манипуляции и добавки также были исследованы для лечения тошноты и рвоты.Имбирь — это растительная добавка, которая в небольших исследованиях показала некоторую эффективность в снижении тяжести послеоперационной тошноты и рвоты, утренней тошноты и укачивания [Ernst and Pittler, 2000; Китинг и Чез, 2002]. Исследования, связанные с использованием имбиря для предотвращения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, противоречивы и не поддерживают его использование [Navari, 2013]. Механизм его действия в значительной степени неизвестен, но постулируются улучшения моторики желудка, анти-5-гидрокситриптаминовой активности и центрального противорвотного действия [Navari, 2013].Рибер и его коллеги исследовали людей, изучая эффект острого истощения триптофана при воздействии процедуры вращения, предназначенной для вызова тошноты, и обнаружили, что он увеличивается [Rieber et al . 2010]. Интересно, что острое истощение триптофана также замедляет опорожнение желудка у самок [van Nieuwenhoven et al . 2004]. Эти результаты предполагают потенциальную роль диеты и пищевых добавок в модулировании ощущения боли и тошноты, что было бы важно изучить в дальнейших исследованиях.

Альтернативные и дополнительные подходы к лечению тошноты и рвоты включают гипноз, акупрессуру и акупунктуру. В систематическом обзоре стимуляция акупунктурной точки P6 значительно уменьшала тошноту, рвоту и потребность в неотложных лекарствах в послеоперационных условиях [Lee and Fan, 2009]. Другое рандомизированное контролируемое исследование с участием 63 пациентов с послеоперационным гастропарезом показало, что стимуляция акупунктурной точки P6 превосходит метаклопрамид в достижении полного выздоровления [Sun et al .2010]. Marchioro и его коллеги также продемонстрировали эффективность гипноза в предотвращении вызываемой химиотерапией упреждающей тошноты и рвоты у 16 ​​пациентов [Marchioro et al . 2000].

Таким образом, острую тошноту (например, связанную с химиотерапией) легче контролировать, чем хроническую необъяснимую тошноту. Противорвотные средства, такие как антигистаминные средства, антидофаминергические средства и антагонисты 5-HT3, часто являются препаратами первой линии, используемыми при распространенных причинах острой тошноты. Другие препараты, такие как стероиды и апрепитант, чаще всего используются при острой и отсроченной фазах тошноты, вызванной химиотерапией.Бензодиазепины лучше всего подходят для упреждающего компонента послеоперационной или вызванной химиотерапией тошноты.

Хроническую тошноту гораздо труднее контролировать, и она представляет собой терапевтическую проблему для большинства медицинских работников. Как обсуждалось выше, центральные пути хронической тошноты очень близки к хронической нейропатической боли, и поэтому терапевтические варианты также направлены на то же самое. Вариантами терапии первой линии для этих пациентов являются нейромодуляторы, такие как трициклические антидепрессанты, оланзапин, габапентин и, возможно, каннабиноиды и бензодиазепины.Однако, если у пациента обнаруживается замедленное опорожнение желудка, прокинетики являются препаратами выбора. Для пациентов с хронической тошнотой мы рекомендуем начинать с самой низкой возможной дозы противорвотных средств и медленно титровать, поскольку большинство таких пациентов чувствительны к триггерам, таким как пища и лекарства, которые могут ухудшить их симптомы.

Выводы и дальнейшие направления

В недавней всеобъемлющей публикации тошнота определяется как «неприятное ощущение защитного механизма, вызванное взаимодействием внутренних факторов и изменчивых психологических состояний» [Stern et al .2011]. Это определение кратко охватывает наше текущее понимание взаимодействия различных систем с психологической средой при тошноте. Клинически пациенты с хроническими и рефрактерными симптомами при отсутствии идентифицируемой причины представляют серьезную проблему и должны быть в центре клинического исследования. Также необходимо определить бремя болезни путем разработки опросников качества жизни по конкретным заболеваниям.

Развитие понимания центральной, а также периферической патофизиологии, лежащей в основе тошноты, будет иметь решающее значение для разработки новых вариантов лечения, будь то новые агенты, новое использование старых агентов или комбинированная терапия.На данный момент атипичные агенты, такие как трициклические антидепрессанты, оланзапин, габапентин, альтернативные методы лечения, такие как иглоукалывание и гипноз, а также потенциальная роль модификации диеты имеют значительные перспективы на будущее и должны тщательно изучаться в клинических испытаниях.

Сноски

Финансирование: Это исследование не получило специального гранта от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Заявление о конфликте интересов: Д-р Брейден Куо получил гонорары за работу в качестве консультанта для компаний Takeda, Furiex Pharmaceuticals и Genova Diagnostics, а также финансирование исследований от Furiex Pharmaceuticals.

Информация для участников

Прашант Сингх, отделение гастроэнтерологии, медицинский факультет Массачусетской больницы общего профиля, Бостон, Массачусетс, США.

Соня С. Юн, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Вейла Корнелла, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США.

Брейден Куо, Массачусетская больница общего профиля – отделение желудочно-кишечного тракта, 55 Fruit Street, Blake 4, Boston, MA 02114, USA.

Каталожные номера

  • Аджори Л., Назари Л., Мазлумфард М., Амири З. (2012)Влияние габапентина на послеоперационную боль, тошноту и рвоту после абдоминальной гистерэктомии: двойное слепое рандомизированное клиническое исследование.Arch Gynecol Obstet 285: 677–682. [PubMed] [Академия Google]
  • Апфель К., Корттила К., Абдалла М., Кергер Х., Туран А., Веддер И. и др. (2004) Факторное испытание шести вмешательств для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты. N Engl J Med 350: 2441–2451. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Балики М., Чиалво Д., Геха П., Леви Р., Харден Р., Пэрриш Т. и др. (2006) Хроническая боль и эмоциональный мозг: специфическая активность мозга, связанная со спонтанными колебаниями интенсивности хронической боли в спине.Джей Нейроски 26: 12165–12173. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Барретт Т., ДиПерсио Д., Дженкинс С., Джек М., Маккойн Н., Сторроу А. и др. (2011) Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование ондансетрона, метоклопрамида и прометазина у взрослых. Am J Emerg Med 29: 247–255. [PubMed] [Академия Google]
  • Bodis S., Alexander E., III, Kooy H., Loeffler J. (1994) Предотвращение радиохирургической индуцированной тошноты и рвоты с помощью ондансетрона: свидетельство прямого воздействия на триггерную зону хеморецепторов центральной нервной системы.Сург Нейрол 42: 249–252. [PubMed] [Академия Google]
  • Борсук Д., Сава С., Бесерра Л. Революция визуализации боли: продвижение боли в 21 век. (2010) Нейробиолог 16:171–185. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Bruley des Varannes S., Parys V., Ropert A., Chayvialle J., Rozé C., Galmiche J. (1995)Эритромицин повышает тонус проксимального отдела желудка натощак и после приема пищи у людей. Гастроэнтерология 109: 32–39. [PubMed] [Академия Google]
  • Камиллери М., Паркман Х., Шафи М., Абелл Т., Герсон Л. (2013) Американский колледж гастроэнтерологии. Клинические рекомендации: лечение гастропареза. Am J Гастроэнтерол 108: 18–37. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Карас С., Сойкан И., Беверли В., Лин З., МакКаллум Р. (1997) Влияние внутривенного вазопрессина на миоэлектрическую активность желудка у людей. Нейрогастроэнтерол Мотил 9: 151–156. [PubMed] [Академия Google]
  • Chen J., Lin Z., Pan J., McCallum R. (1996)Аномальная миоэлектрическая активность желудка и замедленное опорожнение желудка у пациентов с симптомами, свидетельствующими о гастропарезе.Копать науку 41: 1538–1545. [PubMed] [Академия Google]
  • Чепяла П., Олден К. (2008) Тошнота и рвота. Curr Treat Options Гастроэнтерол 11: 135–144. [PubMed] [Академия Google]
  • Chong K., Dhatariya K. (2009) Случай тяжелого, рефрактерного диабетического гастропареза, управляемого длительным применением апрепитанта. Нат Рев Эндокринол 5: 285–288. [PubMed] [Академия Google]
  • Колески Р., Хаслер В. (2009)Связывание и распространение нормальных и аритмичных желудочных медленных волн во время острой гипергликемии у здоровых людей.Нейрогастроэнтерология и моторика 21: 492–499. [PubMed] [Академия Google]
  • Купер Р., Гент П. (2002) Обзор вызванной химиотерапией рвоты с акцентом на роль лоразепама в качестве адъювантной терапии. Int J Паллиат Нурс 8: 331–335. [PubMed] [Академия Google]
  • Coulie B., Tack J., Peeters T., Janssens J. (1998) Участие двух различных путей в моторных эффектах эритромицина на антральный отдел желудка у людей. кишки 43: 395–400. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Курран М., Робинсон Д. (2009) Апрепитант: обзор его использования для профилактики тошноты и рвоты. Наркотики 69: 1853–1878. [PubMed] [Академия Google]
  • Di Florio T., Goucke R. (1993)Уменьшение высвобождения дофамина и послеоперационной рвоты бензодиазепинами. Бр Джей Анест 71: 325. [PubMed] [Google Scholar]
  • Доан Л., Мандерс Т., Ван Дж. (2015) Нейропластичность, лежащая в основе коморбидности боли и депрессии. Нейр Пласт 2015: 504691. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Эрнст Э., Питтлер М. (2000)Эффективность имбиря при тошноте и рвоте: систематический обзор рандомизированных клинических испытаний. Бр Джей Анест 84: 367–371. [PubMed] [Академия Google]
  • Fahler J., Wall G., Leman B. (2012)Рефрактерная тошнота, связанная с гастропарезом, при лечении апрепитантом. Энн Фармакотер 46: е38. [PubMed] [Академия Google]
  • Фельдман М., Самсон В., О’Дорисио Т. (1988)Вызванная апоморфином тошнота у людей: высвобождение вазопрессина и панкреатического полипептида. Гастроэнтерология 95: 721–726.[PubMed] [Академия Google]
  • Фишер Р., Рентшлер Р., Нельсон Дж., Годфри Т., Уилбур Д. (1982) Повышение уровня антидиуретических гормонов (АДГ) в плазме, связанное с рвотой, вызванной химиотерапией, у человека. Представитель по лечению рака 66: 25–29 [PubMed] [Google Scholar]
  • Флак З., Скалли Р., Бейли А. (2004) Практический выбор противорвотных средств. Ам Фам Врач 69: 1169–1174. [PubMed] [Академия Google]
  • Голдинг Дж., Стотт Дж. (1997) Сравнение эффектов селективного антагониста мускариновых рецепторов и гиосцина (скополамина) на укачивание, проводимость кожи и частоту сердечных сокращений.Бр Дж Клин Фармакол 43: 633–637. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Guttuso T., Jr (2014)Противорвотные и противорвотные эффекты габапентина: обзор. Мозг опыта 232: 2535–2539. [PubMed] [Академия Google]
  • Guttuso T. Jr, Roscoe J., Griggs J. (2003) Влияние габапентина на тошноту, вызванную химиотерапией, у пациентов с раком молочной железы. Ланцет 361: 1703–1705. [PubMed] [Академия Google]
  • Guttuso T., Jr, Vitticore P., Holloway R. (2005)Реакция опасной для жизни рефрактерной рвоты на терапию габапентином-скополамином после операции на задней черепной ямке.История болезни. Джей Нейросург 102: 547–549. [PubMed] [Академия Google]
  • Хашми Дж., Балики М., Хуанг Л., Бариа А., Торби С., Герман К. и др. (2013) Боль, меняющая форму: хронизация боли в спине смещает репрезентацию мозга с ноцицептивных на эмоциональные цепи. Головной мозг 136: 2751–2768. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Хаслер В., Чей В. (2003) Тошнота и рвота. Гастроэнтерология 125: 1860–1867. [PubMed] [Академия Google]
  • Хаслер В., Суда Х., Дулай Г., Owyang C. (1995)Опосредование вызванных гипергликемией желудочных медленноволновых аритмий эндогенными простагландинами. Гастроэнтерология 108: 727–736. [PubMed] [Академия Google]
  • Хауг Т., Миклетун А., Даль А. (2002) Распространенность тошноты в обществе: психологические, социальные и соматические факторы. Генерал Хосп Психиатрия 24: 81–86. [PubMed] [Академия Google]
  • Герман Т., Эйнхорн Л., Джонс С., Наги С., Честер А., Дин Дж. и др. (1979) Превосходство набилона над прохлорперазином в качестве противорвотного средства у пациентов, получающих химиотерапию рака.N Engl J Med 300: 1295–1297. [PubMed] [Академия Google]
  • Horn C. (2008) Почему нейробиология тошноты и рвоты так важна? Аппетит 50: 430–434. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Horn C. (2014)Медицинские последствия желудочно-кишечных афферентных путей блуждающего нерва при тошноте и рвоте. Карр Фарм Дес 20: 2703–2712. [PubMed] [Академия Google]
  • Хорнби П. (2001) Центральная нейросхема, связанная с рвотой. Am J Med 111:106С–112С. [PubMed] [Академия Google]
  • Джавид Ф., Балмер Д., Брод Дж., Азиз К., Дьюкс Г., Сэнгер Г. и др. (2013) Противорвотные и рвотные эффекты эритромицина у Suncus murinus: роль активации блуждающего нерва, стимуляции моторики желудка и рецепторов мотилина. Евр Дж Фармакол 699: 48–54. [PubMed] [Академия Google]
  • Китинг А., Чез Р. (2002)Имбирный сироп как противорвотное средство на ранних сроках беременности. Altern Ther Health Med.8: 89–91. [PubMed] [Академия Google]
  • Келлер Д., Паркман Х., Бусек Д., Санкинени А., Мейлан Дж., Гоган Дж., и другие. (2013) Хирургические результаты после размещения электростимулятора желудка при рефрактерном гастропарезе. J Gastrointest Surg 17: 620–626 [PubMed] [Google Scholar]
  • Керлин П. (1989)Постпрандиальная антральная гипомоторика у пациентов с идиопатической тошнотой и рвотой. кишки 30: 54–59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Ким Дж., Нападов В., Куо Б., Барбьери Р. (2011)Комбинированный подход ВСР-фМРТ для оценки коркового контроля кардиовагальной модуляции при укачивании.Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2011: 2825–2828. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Kim M., Chey W., Owyang C., Hasler W. (1997) Роль вазопрессина плазмы как медиатора тошноты и желудочных медленноволновых аритмий при укачивании. Am J Physiol 272: G853–G862. [PubMed] [Академия Google]
  • Кох К. (1997) Пагубное трио: тошнота, желудочные аритмии и вазопрессин. Нейрогастроэнтерол Мотил 9:141–142. [PubMed] [Академия Google]
  • Кох К. (2014)Желудочные аритмии: потенциальная объективная мера тошноты.Мозг опыта 232: 2553–2561. [PubMed] [Академия Google]
  • Кох К., Сумми-Лонг Дж., Бингаман С., Сперри Н., Стерн Р. (1990) Реакция вазопрессина и окситоцина на иллюзорное самодвижение и тошноту у человека J Clin Эндокринол Метаб 71:1269–1275. [PubMed] [Академия Google]
  • Ковальски А., Раппс Н., Энк П. (2006) Функциональная кортикальная визуализация тошноты и рвоты: возможный подход. Автон Нейроски 129: 28–35. [PubMed] [Академия Google]
  • ЛаКаунт Л., Барбьери Р., Парк К., Ким Дж., Браун Э., Куо Б. и др. (2011)Статическая и динамическая вегетативная реакция с усилением восприятия тошноты. Авиат Спейс Энвайрон Мед 82: 424. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Lee A., Fan L. (2009)Стимуляция акупунктурной точки P6 запястья для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты. Системная версия базы данных Cochrane CD003281. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Лей Ю., Чен Дж. (2009)Влияние двухимпульсной электрической стимуляции желудка на тонус желудка и податливость у собак.Копать печень 41: 277–282. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Lu P., Teich S., Di Lorenzo C., Skaggs B., Alhajj M., Mousa H. (2013)Улучшение качества жизни и симптомов после электрической стимуляции желудка у детей с функциональной диспепсией. Нейрогастроэнтерол Мотил 25: 567–e456. [PubMed] [Академия Google]
  • Madsen J., Fuglsang S. (2008) Рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное двойное слепое исследование антагониста NK1-рецепторов апрепитанта на двигательную функцию желудочно-кишечного тракта у здоровых людей.Алимент Фармакол Тер 27: 609–615. [PubMed] [Академия Google]
  • Марчиоро Г., Аззарелло Г., Вивиани Ф., Барбато Ф., Паванетто М., Розетти Ф. и др. (2000)Гипноз при лечении упреждающей тошноты и рвоты у пациентов, получающих химиотерапию рака. онкология 59: 100–104. [PubMed] [Академия Google]
  • МакКаллум Р., Дусинг Р., Саросик И., Кочин Дж., Форстер Дж., Лин З. (2010)Механизмы симптоматического улучшения после электрической стимуляции желудка у пациентов с гастропарезом.Нейрогастроэнтерол Мотил 22: 161–167. [PubMed] [Академия Google]
  • Миллер А. (1999) Центральные механизмы рвоты. Копать науку 44: 39С–43С. [PubMed] [Академия Google]
  • Мюррей С., Мартин Н., Паттерсон М., Тейлор С., Гатей М., Камм М. и др. (2005)Грелин усиливает опорожнение желудка при диабетическом гастропарезе: двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование. кишки 54: 1693–1698. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Мут Э. (2006) Движение и космическая болезнь: кишечные и вегетативные корреляты.Автон Нейроски 129: 58–66. [PubMed] [Академия Google]
  • Намин Ф., Патель Дж., Лин З., Саросик И., Форан П., Эсмаили П. и др. (2007)Клинический, психиатрический и манометрический профиль синдрома циклической рвоты у взрослых и ответ на трициклическую терапию. Нейрогастроэнтерол Мотил 19: 196–202. [PubMed] [Академия Google]
  • Нападов В., Шихан Дж., Ким Дж., Лаконт Л., Парк К., Капчук Т. и др. (2013) Схемы мозга, лежащие в основе временной эволюции тошноты у людей. Кора головного мозга 23: 806–813.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Навари Р. (2013)Лечение тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией: сосредоточьтесь на новых агентах и ​​новом использовании старых агентов. Наркотики 73: 249–262. [PubMed] [Академия Google]
  • Навари Р., Эйнхорн Л., Пассик С., Лёрер П., старший, Джонсон С., Майер М. и др. (2005)Исследование фазы II оланзапина для предотвращения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией: исследование онкологической группы Hoosier. Поддержка лечения рака 13: 529–534. [PubMed] [Академия Google]
  • Пейдж С., Петерсон Д., Кросби С., Энг В., Уайт А., Дженкинс Дж. и др. (1990) Реакция аргинина, вазопрессина и адренокортикотропина на тошноту, вызванную ипекакуаной. Клин Эндокринол (Oxf) 33: 761–770. [PubMed] [Академия Google]
  • Паркман Х., Хаслер В., Барнетт Дж., Икер Э. для Целевой группы по клиническому тестированию моторики желудочно-кишечного тракта Американского общества моторики (2003 г.) Электрогастрография: документ, подготовленный желудочным отделом Целевой группы по клиническому тестированию моторики желудочно-кишечного тракта Американского общества моторики.Нейрогастроэнтерол Мотил 15:89–102 [PubMed] [Google Scholar]
  • Пасрича П., Колвин Р., Йейтс К., Хаслер В., Абелл Т., Уналп-Арида А. (2011)Характеристики пациентов с хронической необъяснимой тошнотой и рвотой и нормальным опорожнением желудка. Клин Гастроэнтерол Гепатол 9: 567–576. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Пассик С., Навари Р., Юнг С., Надь С., Винсон Дж., Кирш К. и др. (2004)Исследование фазы I оланзапина (Zyprexa) для предотвращения отсроченной рвоты у онкологических больных: исследование Hoosier Oncology Group.Рак Инвест 22: 383–388. [PubMed] [Академия Google]
  • Prakash C., Clouse R. (1999)Синдром циклической рвоты у взрослых: клинические особенности и реакция на трициклические антидепрессанты. Am J Гастроэнтерол 94: 2855–2860 [PubMed] [Google Scholar]
  • Prakash C., Lustman P., Freedland K., Clouse R. (1998)Трициклические антидепрессанты при функциональной тошноте и рвоте: клинические результаты у 37 пациентов. Копать науку 43: 1951–1956. [PubMed] [Академия Google]
  • Куигли Э., Хаслер В., Parkman H. (2001) Технический обзор AGA по тошноте и рвоте. Гастроэнтерология 120: 263–286. [PubMed] [Академия Google]
  • Рибер Н., Мишлер Д., Шумахер В., Мут Э., Бишофф С., Клостерхальфен С. и др. (2010) Острое истощение триптофана увеличивает экспериментальную тошноту, но также вызывает чувство голода у здоровых женщин. Нейрогастроэнтерол Мотил 22: 752–757. [PubMed] [Академия Google]
  • Родола Ф. (2006) Мидазолам как противорвотное средство. Eur Rev Med Pharmacol Sci 10: 121–126.[PubMed] [Академия Google]
  • Ройла Ф., Херрштедт Дж., Аапро М., Гралла Р., Эйнхорн Л., Баллатори Э. и др. (2010) Обновление руководства для MASCC и ESMO по профилактике тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией и лучевой терапией: результаты консенсусной конференции в Перудже. Энн Онкол 5: v232–v243. [PubMed] [Академия Google]
  • Роско Дж., Хикок Дж., Морроу Г. (2000) Ожидания пациентов как предиктор тошноты, вызванной химиотерапией. Энн Бехав Мед 22: 121–126. [PubMed] [Академия Google]
  • Роско Дж., Morrow G., Hickok J., Stern R. (2000) Тошнота и рвота остаются серьезной клинической проблемой: тенденции с течением времени в борьбе с тошнотой и рвотой, вызванными химиотерапией, у 1413 пациентов, получавших лечение в условиях общинной клинической практики. J Pain Симптом Управление 20: 113–121. [PubMed] [Академия Google]
  • Руб Р., Эндрюс П., Уайтхед С. (1992) Рвота — заболеваемость, причины, старение и пол. В Бьянки А., Грело Л., Миллер А., Кинг Г. (ред.), Механизмы и контроль рвоты, Монруж: Евротекст Джона Либби.[Google Академия]
  • Радд Дж., Нган М., Вай М., Кинг А., Уитерингтон Дж., Эндрюс П. и др. (2006)Противорвотная активность грелина у хорьков, подвергшихся воздействию цитотоксического противоракового агента цисплатина. Neurosci Lett 392: 79–83. [PubMed] [Академия Google]
  • Сангер Г., Эндрюс П. (2006)Лечение тошноты и рвоты: пробелы в наших знаниях. Автон Нейроски 129: 3–16. [PubMed] [Академия Google]
  • Sawhney M., Prakash C., Lustman P., Clouse R. (2007)Трициклические антидепрессанты при хронической рвоте у пациентов с диабетом.Копать науку 52: 418–424. [PubMed] [Академия Google]
  • Склокко Р., Ким Дж., Гарсия Р., Шихан Дж., Бейснер Ф., Бьянки А. и др. (2014)Схемы мозга, поддерживающие автономный отток из нескольких органов в ответ на тошноту. Кора головного мозга август 12. ПИИ: бху172. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Стерн Р. (2002) Психофизиология тошноты. Акта Биол Хунг 53: 589–599. [PubMed] [Академия Google]
  • Стерн Р., Ху С., Леблан Р., Кох К. (1993) Гиперчувствительность китайцев к укачиванию, вызванному векторами.Авиат Спейс Энвайрон Мед 64: 827–830. [PubMed] [Академия Google]
  • Стерн Р., Ху С., Уйтдехааге С., Мут Э., Сюй Л., Кох К. (1996) Гиперчувствительность азиатов к укачиванию. Наследственность человека 46: 7–14. [PubMed] [Академия Google]
  • Стерн Р., Кох К., Эндрюс П. (2011) Тошнота: механизмы и лечение. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета. [Google Академия]
  • Sun B., Luo M., Wu S., Chen X., Wu M. (2010)Иглоукалывание по сравнению с метоклопрамидом при лечении послеоперационного синдрома гастропареза у абдоминальных хирургических пациентов: рандомизированное контролируемое исследование.Чжун Си И Цзе Хэ Сюэ Бао 8: 641–644. [PubMed] [Академия Google]
  • Tache Y. (1999)Синдром циклической рвоты: гипотеза кортикотропин-рилизинг-фактора. Копать науку 44: 79С–86С. [PubMed] [Академия Google]
  • Tack J., Janssens J., Vantrappen G., Peeters T., Annese V., Depoortere I., et al. (1992) Влияние эритромицина на моторику желудка у контрольной группы и при диабетическом гастропарезе. Гастроэнтерология 103: 72–79. [PubMed] [Академия Google]
  • Такада К., Мураи Т., Канаяма Т., Koshikawa N. (1993) Влияние мидазолама и флунитразепама на высвобождение дофамина из полосатого тела крыс, измеренное с помощью микродиализа in vivo. бр дж анестезия 70: 181–185. [PubMed] [Академия Google]
  • Тэлли Н., Локк Г., Сайто Ю., Алмазар А., Бурас Э., Хауден К. и др. (2015) Влияние амитриптилина и эсциталопрама на функциональную диспепсию: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Гастроэнтерология 149: 340–349.e2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Томас С.(2000) Экономические последствия тошноты и рвоты. В Blum R., Heinrichs W., Herxheimer A. (eds), Тошнота и рвота. Лондон: Вурр. [Google Академия]
  • Томпсон Д., Малагелада Дж. (1982) Рвота и тонкий кишечник. Копать науку 27: 1121–1125. [PubMed] [Академия Google]
  • Тумширн М., Брунинга К., Камиллери М. (1997)Упрощение оценки постпрандиальной антральной двигательной функции у пациентов с подозрением на гастропарез. Am J Гастроэнтерол 92: 1496–1500. [PubMed] [Академия Google]
  • Ториго К., Накахара К., Рахмади М., Йошизава К., Хориучи Х., Хираяма С. и др. (2012)Полезность оланзапина в качестве дополнения к лечению опиоидами и для лечения невропатической боли. Анестезиология 116: 159–169. [PubMed] [Академия Google]
  • Тугас Г., Икер Э., Абелл Т., Абрахамссон Х., Бойвин М., Чен Дж. и др. (2000)Оценка опорожнения желудка с использованием пищи с низким содержанием жира: установление международных контрольных значений. Am J Гастроэнтерол 95: 1456–1462. [PubMed] [Академия Google]
  • Ван Ньювенховен М., Valks S., Sobczak S., Riedel W., Brummer R. (2004)Острое истощение триптофана замедляет опорожнение желудка у женщин. Бр Дж Нутр 91: 351–355. [PubMed] [Академия Google]
  • Уокер Э., Катон В., Джемелка Р., Рой-Брайн П. (1992)Коморбидность желудочно-кишечных жалоб, депрессии и беспокойства в эпидемиологическом исследовании области охвата (ECA). Am J Med 92: 26С–30С. [PubMed] [Академия Google]
  • Сюй Л., Кох К., Сумми-Лонг Дж., Стерн Р., Ситон Дж., Харрисон Т. и др. (1993) Гипоталамические и желудочные миоэлектрические реакции во время вызванной вектором тошноты у здоровых китайских субъектов.Am J Physiol 265: Е578–Е584. [PubMed] [Google Scholar]

Когда у вас тошнота и рвота

Описание

Тошнота (тошнота желудка) и рвота (рвота) могут быть очень тяжелыми.

Используйте приведенную ниже информацию, чтобы справиться с тошнотой и рвотой. Также следуйте всем инструкциям вашего поставщика медицинских услуг.

Альтернативные названия

Тошнота — уход за собой; Рвота – самопомощь

Симптомы и причины

Причины тошноты и рвоты могут включать любое из следующего:

  • Заболевания желудка или кишечника
  • Беременность (утренняя тошнота)
  • Медикаментозное лечение, такое как лечение рака
  • Эмоции, такие как сильное беспокойство или стресс

Когда вас тошнит, вы не хотите есть.Это может привести к нездоровой потере веса. Рвота может привести к обезвоживанию (высыханию), что может быть опасно. Как только вы и ваш врач обнаружите причину вашей тошноты или рвоты, вас могут попросить принять лекарство, изменить диету или попробовать другие средства, чтобы вы почувствовали себя лучше.

Как лечить тошноту и рвоту

Сидите спокойно, когда вас тошнит. Иногда движение может усилить тошноту.

Чтобы обеспечить достаточное количество жидкости в организме, старайтесь ежедневно выпивать от 8 до 10 чашек прозрачных жидкостей.Лучше всего вода. Вы также можете пить фруктовые соки и безалкогольные газированные напитки (оставьте банку или бутылку открытой, чтобы избавиться от пузырьков). Попробуйте спортивные напитки, чтобы заменить минералы и другие питательные вещества, которые вы можете потерять при рвоте.

Старайтесь есть от 6 до 8 небольших приемов пищи в течение дня вместо трех больших приемов пищи:

  • Ешьте мягкую пищу. Примерами являются крекеры, английские кексы, тосты, запеченная курица и рыба, картофель, лапша и рис.
  • Ешьте продукты с большим количеством воды. Попробуйте прозрачные супы, фруктовое мороженое и желе.
  • Если у вас неприятный привкус во рту, попробуйте перед едой прополоскать рот раствором пищевой соды, соли и теплой воды. Используйте 1 чайную ложку (5 грамм) пищевой соды, 3/4 чайной ложки (4,5 грамма) соли и 4 стакана (1 литр) теплой воды. Выплюнуть после полоскания.
  • Сядьте после еды. Не ложись.
  • Найдите тихое, приятное место, где нет посторонних запахов и отвлекающих факторов.

Другие полезные советы:

  • Пососите леденцы или прополощите рот водой после рвоты.Или вы можете промыть раствором пищевой соды и соли, указанным выше.
  • Попробуйте выйти на свежий воздух.
  • Посмотрите фильм или телевизор, чтобы отвлечься от тошноты.

Ваш лечащий врач может также порекомендовать лекарство:

  • Лекарства от тошноты обычно начинают действовать через 30–60 минут после их приема.
  • Когда вы вернетесь домой после лечения противораковыми препаратами, вы можете регулярно принимать эти лекарства в течение 1 или более дней. Используйте их, когда начинается тошнота.Не ждите, пока вы почувствуете сильную тошноту.

Если у вас рвота после приема какого-либо из ваших лекарств, сообщите об этом своему врачу или медсестре.

Вещи, которых следует избегать

При тошноте и рвоте следует избегать определенных видов продуктов:

  • Избегайте жирных и обработанных пищевых продуктов, а также продуктов, содержащих много соли. Некоторые из них — белый хлеб, выпечка, пончики, колбаса, гамбургеры быстрого питания, жареная пища, чипсы и многие консервы.
  • Избегайте продуктов с сильным запахом.
  • Избегайте употребления кофеина, алкоголя и газированных напитков.
  • Избегайте очень острой пищи.

Когда звонить врачу

Позвоните своему врачу, если вы или ваш ребенок:

  • Не можете проглотить пищу или жидкость
  • Рвота три или более раз в день
  • Тошнота более 48 часов
  • Чувство слабости
  • Лихорадка
  • Боли в животе
  • Отсутствие мочеиспускания в течение 8 часов и более

Ссылки

Bonthala N, Wong MS.Заболевания желудочно-кишечного тракта при беременности. В: Landon MB, Galan HL, Jauniaux ERM и др., ред. Акушерство Габбе: нормальная и проблемная беременность . 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2021: глава 53.

Хейнсворт JD. Тошнота и рвота. В: Нидерхубер Дж. Э., Армитаж Дж. О., Кастан М. Б., Дорошоу Дж. Х., Теппер Дж. Э., ред. Клиническая онкология Абелоффа . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2020: глава 39.

Ренгараджан А., Гьявали К.П. Тошнота и рвота. В: Фельдман М., Фридман Л.С., Брандт Л.Дж., ред. Болезни желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана . 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2021:глава 15.

Диарея и рвота | University Health Service

Если у вас диарея и/или рвота, вы можете получить консультацию медсестры по телефону.

На этой странице:

Причины:

  • Бактерии, паразиты, вирусы (включая норовирусы)
  • Пищевое отравление напр. из пищевых продуктов, которые неправильно хранились
  • Потребление раздражающей пищи, напитков или лекарств
  • Беременность
  • Переедание или чрезмерное употребление алкоголя (особенно алкоголя)
  • Стресс и беспокойство
  • Недавний прием антибиотиков

Симптомы:

Симптомы могут включать боль в животе, тошноту, рвоту, диарею и лихорадку.Люди могут чувствовать себя очень плохо и рвать много раз в день. Большинство людей выздоравливают в течение трех дней. Однако иногда люди становятся обезвоженными и нуждаются в лечении. Обезвоживание является наиболее серьезным осложнением. См. также Когда обращаться за медицинской консультацией.

Трансмиссия:

Норовирус, частая причина инфекционных вспышек, может легко передаваться от человека к человеку. Люди заразны с момента, когда они начинают чувствовать себя плохо, по крайней мере, до трех дней после выздоровления. Хорошая гигиена имеет решающее значение для разрыва цепочки передачи (см. Профилактика).

Конкретные средства передачи:

  • Наличие тесного контакта с другим инфицированным лицом, например, при оказании медицинской помощи или совместном использовании пищи или посуды
  • Прикосновение к зараженным предметам, а затем ко рту
  • Употребление зараженной пищи или напитков

Самопомощь для взрослых:

При рвоте следуйте этим инструкциям по порядку:

  1. Ничего не есть и не пить в течение нескольких часов после рвоты.
  2. Пейте небольшими глотками воду или сосите кусочки льда каждые 15 минут в течение 3-4 часов.
  3. Затем пейте прозрачные жидкости по глотку каждые 15 минут в течение 3-4 часов. Примеры включают воду, спортивные напитки, безалкогольные газированные напитки, прозрачный бульон, желатин, ароматизированный лед, фруктовое мороженое или яблочный сок. Пить ли , а не цитрусовые соки или молоко. Увеличивайте количество жидкости по мере переносимости.
  4. Когда вы можете переносить прозрачные жидкости в течение нескольких часов без рвоты и если вы голодны, попробуйте есть легкие продукты в небольших количествах.Попробуйте такие продукты, как b ананас, r лед, a яблочный соус, сухие t овсяные хлопья, содовые крекеры (эти продукты называются BRAT диетическими). В течение 24-48 часов после последнего эпизода рвоты избегайте продуктов, которые могут вызывать раздражение или могут быть трудно перевариваемыми, таких как алкоголь, кофеин, жиры/масла, острая пища, молоко или сыр.
  5. Когда вы сможете переносить пресную пищу, вы можете вернуться к обычному питанию.

Повторный прием лекарств , если рвота возникает в течение 30 минут после приема обычного лекарства.Если вас вырвало после приема оральных противозачаточных таблеток, используйте резервный метод контрацепции до конца месяца.

Если единственным симптомом является диарея,  попробуйте Имодиум, безрецептурное (безрецептурное) лекарство, доступное в аптеке UHS в соответствии с инструкцией на упаковке. Соблюдайте легкую диету (см. пункт 4 выше). После выхода мягкого сформированного стула можно вернуться к обычному питанию. Обратитесь за медицинской помощью , если вы не почувствуете улучшения в течение 48 часов после начала приема Имодиума.

Если вы больны в общежитии:

Вы можете попросить друга организовать доставку еды из столовой. Смотрите информацию о Feel Better Meals.

Если у вас есть вопросы или опасения по поводу приема пищи, вы можете позвонить диетологу службы питания по телефону 734-647-2614 или отправить электронное письмо по адресу [email protected]

Сообщите директору по жилищным вопросам и своим родителям, если вы больны. Если вам нужна помощь, обратитесь к сотрудникам вашего общественного центра.

Если вы больны и работаете в сфере общественного питания, вам следует обратиться к своему руководителю.

Когда звонить за медицинской помощью:

Обратитесь за медицинской помощью, если вы:

  • Не может удерживать жидкости или пищу более 24 часов
  • Лихорадка (101º F или 38,3º C или выше) с болью в животе (может включать диарею, рвоту, тошноту)
  • Диарея в течение более 3 дней или без постепенного улучшения в течение 5 дней
  • Имеют признаки обезвоживания, например, головокружение, снижение мочеиспускания (отсутствие мочеиспускания по крайней мере каждые 8 ​​часов) или сильную усталость
  • Недавно принимал антибиотики
  • Кровавый понос
  • Боль в животе, которая не уменьшается при рвоте и/или диарее (то есть боль в животе не связана с эпизодами рвоты или диареи)
  • У вас инсулинозависимый диабет и у вас рвота, диарея или тошнота
  • Не можете принимать лекарства, которые обычно принимаете
  • Недавно ездил в страну, представляющую риск для здоровья

Профилактика:

  • Часто мойте руки с мылом и водой не менее 15 секунд, особенно после посещения туалета и перед едой.Мытье рук более эффективно против норовируса, чем дезинфицирующее средство для рук, но используйте дезинфицирующее средство на спиртовой основе, когда мытье рук невозможно (см. также Мытье росомахи).
  • Не делитесь столовыми приборами, стаканами или бутылками, зубными щетками и другими личными вещами.
  • Совместное использование клавиатуры и других предметов? Обязательно мойте руки и чистите поверхности. Использование салфеток с отбеливателем помогает.
  • Сразу после приступа заболевания смойте рвотные массы и фекалии в унитаз и убедитесь, что все вокруг чистое.
  • Перед очисткой наденьте одноразовые перчатки, если это возможно.
  • Поместите загрязненные отходы в пластиковый пакет, завяжите его и положите в мусорное ведро.
  • Тщательно очистите и продезинфицируйте загрязненные поверхности, включая дверные ручки и краны. Сначала очистите, затем распылите на область дезинфицирующее чистящее средство (например, лизол) или протрите салфеткой с отбеливателем (инструкции см. в видео). Вы можете купить чистящие средства в аптеке, продуктовом магазине и в розничных магазинах UM. Помните, что отбеливатель может повредить ткани.Выбрасывайте использованные чистящие средства в мусорное ведро.
  • Храните грязную одежду отдельно от другой одежды и стирайте грязную одежду или белье в горячей воде. Кроме того, используйте цикл предварительной стирки, если он доступен.
  • Не прикасайтесь к глазам, носу или рту.
  • Оставайтесь дома, когда вы больны, и в течение 48 часов после последнего приступа.
  • По возможности избегайте тесного контакта с больными людьми.

Дополнительная информация:

Колледж Юниата |

В течение как минимум шести часов после прекращения рвоты лучше дать желудок отдых.Через 1 или 2 часа вы можете попробовать фруктовое мороженое, ледяную стружку или глотки. прозрачной жидкости.

Через шесть часов постепенно увеличивайте количество прозрачных жидкостей. Глоток два каждые десять минут это хороший способ начать. Вы можете попробовать воду, 7-Up, Kool-Aid, Gatorade, бульон или прозрачный бульон из нежирного супа. Хорошее правило для прозрачных жидкостей — если вы не можете видеть сквозь него, это не ясно.

Через 24 часа начинайте добавлять легкоусвояемые продукты и соки, такие как бананы, рис, тосты, яблочное пюре, прозрачные супы, простая паста, рисовые лепешки, соленые блюда, фрукты или овощи сок.

К третьему дню перейдите на «обычную диету», добавив такие продукты, как мягко приготовленные яйца, компоты, вареные овощи и белое мясо курицы или индейки.Последний следует добавить молочные продукты, острую пищу или что-либо, содержащее кофеин.

При тошноте и рвоте, сопровождающихся диареей:


Следуйте предыдущим рекомендациям, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ: не добавляйте фруктовый или овощной сок в второй день. Вместо этого попробуйте небольшой банан или немного яблочного пюре.

Учащиеся, у которых есть вопросы или опасения относительно своего здоровья, могут написать по электронной почте медсестре Центра здоровья и хорошего самочувствия, позвонить по телефону (814) 641-3410 или посетить Центр во время часы работы с понедельника по пятницу с 9:00 до 12:00 и с 13:00 до 15:30. а также Вечер понедельника с 6:00 до 20:00.

Пробиотики облегчают тошноту и рвоту во время беременности, согласно новому исследованию тошнота, рвота и запор.Результаты были опубликованы в журнале Nutrients.

Тошнота и рвота возникают примерно в 85 % случаев беременности и могут существенно влиять на качество жизни, особенно на ранних сроках беременности.

«Причина тошноты и рвоты во время беременности на сегодняшний день неизвестна. Были предложены различные теории, но ни одна из них не является окончательной», — сказал Альберт Т. Лю, ведущий автор исследования и профессор акушерства и гинекологии.

«Тошнота, рвота и запоры во время беременности могут значительно снизить качество жизни пациенток.Как только тошнота и рвота во время беременности прогрессируют, их становится трудно контролировать, а иногда пациенту даже требуется госпитализация», — сказала Лю.

Полезные микробы

Пробиотики называют «полезными бактериями». Их можно найти в таких продуктах, как йогурт, кимчи, кефир, квашеная капуста и темпе. Пробиотики также доступны в качестве пищевых добавок. По данным Национального центра комплементарного и интегративного здоровья, кроме витаминов, пробиотики или пребиотики были третьей наиболее часто используемой пищевой добавкой для взрослых.

Считается, что пробиотики поддерживают сообщество различных микробов, часто называемое «микробиом кишечника», обнаруженное в желудочно-кишечном тракте.

Во время беременности уровень гормонов, таких как эстроген и прогестерон, увеличивается, вызывая множество физических изменений. Это увеличение также может изменить микробиом кишечника, что, вероятно, влияет на функции пищеварительной системы и вызывает нежелательные симптомы, такие как тошнота, рвота и запор.

На протяжении многих лет я наблюдал, что пробиотики могут уменьшать тошноту и рвоту и облегчать запоры.Очень обнадеживает, что исследование подтвердило это». —Альберт Т. Лю

Исследователи решили определить, могут ли добавки с пробиотиками быть полезными для желудочно-кишечной функции во время беременности.

Исследование длилось 16 дней. В общей сложности 32 участника принимали пробиотические капсулы два раза в день в течение шести дней, а затем взяли двухдневный перерыв. Затем они повторили цикл.

Пробиотики были доступны без рецепта и в основном содержали Lactobacillus , тип полезных бактерий.Каждая капсула на момент изготовления содержала около 10 миллиардов живых культур.

Участники вели 17 ежедневных наблюдений за своими симптомами в течение всего исследования, в общей сложности 535 наблюдений для статистической оценки исследователями.

Исследователи обнаружили, что прием пробиотика значительно уменьшает тошноту и рвоту. Часы тошноты (количество часов, в течение которых участники чувствовали тошноту) сократились на 16%, а количество раз, когда их рвало, уменьшилось на 33%.Прием пробиотиков также значительно улучшал симптомы, связанные с качеством жизни, такие как усталость, плохой аппетит и трудности с поддержанием нормальной социальной активности, согласно данным анкетирования.

Также было обнаружено, что пробиотики значительно уменьшают запоры.

«На протяжении многих лет я наблюдал, что пробиотики могут уменьшать тошноту и рвоту и облегчать запоры. Очень обнадеживает, что исследование подтвердило это», — сказал Лю. «Пробиотики также принесли пользу многим другим моим пациентам, не участвовавшим в исследовании», — сказал Лю.

Новые подсказки от кишечных микробов и побочных продуктов

Участники также сдавали образцы кала до и во время исследования. Образцы были проанализированы для определения типа и количества микробов и различных побочных продуктов пищеварения.

Это позволило исследователям изучить, соответствуют ли биомаркеры в образцах фекалий более сильной тошноте, и оценить, как пробиотики влияли на участников, которые начали исследование с другими биомаркерами исходного уровня.

Один вывод заключался в том, что небольшое количество бактерий, несущих фермент гидролазу солей желчных кислот, который вырабатывает желчные кислоты для поглощения питательных веществ, было связано с большей рвотой, связанной с беременностью.Пробиотики увеличивают количество бактерий, продуцирующих гидролазу желчных кислот, что может объяснить, почему добавки снижают уровень тошноты и рвоты.

Другим открытием было то, что высокие уровни кишечных микробов Akkermansia и A. muciniphila в начале исследования были связаны с большей рвотой. Пробиотик значительно уменьшил количество этих конкретных микробов, а также уменьшил рвоту. Это предполагает, что Akkermansia и A. muciniphila могут быть надежными биомаркерами, которые могут предсказать рвоту во время беременности.

Другим открытием было то, что уровень витамина Е увеличился после приема пробиотиков. Более высокие уровни витамина Е были связаны с низкими показателями рвоты.

«Это исследование дает ключевую информацию о влиянии микробов кишечника на функцию желудочно-кишечного тракта во время беременности. Наша микробиота кишечника объясняет, почему мы то, что мы едим, и почему метаболиты и продукты, генерируемые бактериями, оказывают огромное влияние на наше здоровье», — сказал Ван. «Они влияют на желудочно-кишечный тракт, а также на здоровье кожи и неврологическую функцию.



Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *